5. Diskusjon

Klassifikasjonen som brukes for alvorlige hendelser som hverken gjelder bivirkning hos blodgivere eller bivirkning hos blodmottakere, har blitt til etter hvert som vi har lært hva som meldes. Basis har vært rapporteringskrav fra EU og forslag fra International Haemovigilance Network (5). Det har ikke vært en ideell klassifisering og den har noen ganger vært vanskelig å forstå både for meldere og for hemovigilansgruppen. På enkelte områder har det derfor vært vanskelig å være konsistent i klassifiseringen over tid. 2020 blir det siste året vi rapporterer basert på denne klassifikasjonen. Fra 2021 rapporteres det via www.melde.no og med en noe annen klassifikasjon. En fordel med den nye klassifiseringen er at den er basert på Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser som allerede brukes i helseforetakene (6). I tillegg vil det være noen tilleggsklassifikasjoner basert på valgt hendelsestype. Hvis man f.eks. melder om Feil blod transfundert uten bivirkning vil man bli bedt om å oppgi blodprodukt og indikasjon for transfusjonen.

I 2019 ba vi for første gang om at Nyoppdaget anti-D hos kvinner skulle meldes. Det kom da 50 slike meldinger. I år kom det 78 meldinger (tabell 14). Vi har valgt å ta disse ut av hovedpresentasjonen av resultatene fordi de i utgangspunktet er veldig like og fordi de forstyrrer bildet av de andre hendelsene.  Vi har mange og til dels ressurskrevende tiltak for å unngå dannelse av anti-D (7,8). Det er derfor viktig å se om tiltakene virker. I noen av de rapporterte tilfellene kan det synes som at tiltakene ikke har vært tilstrekkelige (eksempel 14-16). I mange av meldingene kan man ikke utelukke at det nyoppdagede anti-D skyldes anti-D profylakse. Mange meldinger er også om kvinner som antakelig fikk barn før anti-D postnatal anti-D profylakse startet i 1969.  Vi vurderer nå hva vi kan gjøre for å få mer nytte av disse meldingene. Vi ønsker likevel fortsatt slike meldinger mens vi vurderer forbedringstiltak.

I 2020 fikk vi 16 meldinger om feil blod transfundert uten bivirkning. Det er omtrent som tidligere år. For årene 2016 til 2018 ble alle feil blod transfundert omtalt i en egen rapport og før 2015 ble feil blod transfundert uten bivirkning omtalt i rapportene om transfusjonsreaksjoner (1). Det er også laget en samlerapport om feil blod i perioden 2016-2018 (1).

Av tabell 5 ser vi at 48 hendelser gjelder blod som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og kvalitetskravene. Seksten av disse er klassifisert som feil blod transfundert (tabell 3). De øvrige er stort sett knyttet til blodgiverutvelgelse og manglende smittetesting. Skillet er kanskje kunstig, men vi vurderer det likevel som hensiktsmessig, siden de to hovedgruppene hendelser skjer på forskjellige steder i organisasjonen og krever forskjellige forbedringstiltak.

Trettiåtte hendelser ble meldt som oppdaget ved rutinekontroll/gjennomgang  eller ved alarm/advarsel fra datasystem/utstyr (tabell 6). Det vitner om gode rutiner i blodbankene. Likevel er det oppgitt at 20 hendelser er oppdaget ved en tilfeldighet. Det hadde vært ønskelig å vite mere om disse, spesielt for å se om det virkelig var tilfeldig eller om det også i disse hendelsene var en form for rutinekontroll eller gjennomgang som førte til at hendelsene ble oppdaget. Tabell 9 viser beskrivelse av hendelsen og hvordan hendelsen ble oppdaget. Når fem av 16 tilfeller av Feil blod transfundert er oppdaget ved en tilfeldighet er det nærliggende å lure på om dette tross alt ble oppdaget ved en form for rutinekontroll. På den annen side, hvis 20 av 77 hendelser virkelig er oppdaget ved en tilfeldighet kan det være et stort antall hendelser som aldri oppdages.

I 2020 fikk vi tre anonyme meldinger (figur 1). Mange opplevde tekniske problemer ved innsending av meldinger. Vi tror at de tre anonyme meldingene skyldes tekniske problemer og ikke et ønske om, eller behov for, å melde anonymt. F.o.m. 2021 må man melde fra nettsiden www.melde.no. Her kreves det pålogging. Det kan være en ulempe, men meldere vil slippe mange av de tekniske problemene vi har hatt i 2020.

Vi opprettholder anbefalingene som er gitt tidligere (2).