Kapittel 3.2 Fire hovedkategorier av modeller

De ti prosjektene som inngår i evalueringen kan deles inn i fire hovedkategorier av modeller, basert på organisering og hvordan klinisk ernæringsfysiolog blir brukt inn mot helse- og omsorgstjenestene:

• Fem prosjekter har brukt klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for store deler [16] av helse- og omsorgstjenesten (tre av disse prosjektene er interkommunale)
• To prosjekter har brukt klinisk ernæringsfysiolog som ressurs inn mot hjemmeboende eldre
• To prosjekter har brukt klinisk ernæringsfysiolog som ressurs på legesenter som også var piloter i forsøk med primærhelseteam
• Ett prosjekt har jobbet med å utvikle kjøkkentjenesten i kommunen til en kompetanseenhet innen mat og ernæring

De ulike hovedmodellene og prosjektene er nærmere beskrevet under.

3.2.1 Modell 1: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs i store deler av helse- og omsorgstjenesten

I fem av prosjektene ble det utviklet modeller som legger opp til å bruke klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for store deler av helse- og omsorgstjenesten, men avgrenset til eldre tjenestemottakere. I praksis rettes det i enkelte tilfeller primært oppmerksomhet mot sykehjem og hjemmetjenester, altså tilsvarende tjenester som er omfattet av Helse- og omsorgsdepartementets strategi God og riktig mat hele livet der modellutviklingen lanseres som et av flere tiltak. De fleste prosjektene er imidlertid ikke eksplisitt avgrenset til kun disse tjenestene. Kommunene har organisert stillingen på ulike måter, og noen av prosjektene legger opp til å dele ressursen på flere kommuner. Likevel har vi valgt å knytte disse prosjektene til samme hovedmodell, med bakgrunn i beskrivelser av prosjektenes mål og klinisk ernæringsfysiologs viktigste oppgaver. Generelt for alle de fem prosjektene er at de har prioritert at klinisk ernæringsfysiolog skal arbeide med følgende oppgaver:

• Systemarbeid med utarbeidelse av rutiner, prosedyrer, ernæringsplaner og vurdering av risiko for underernæring med verktøyet Malnutrition Screening Tool (MST).
• Kompetansearbeid som omfatter undervisning og fagdager for ansatte i pleie- og omsorgstjenestene.
• Arbeid med å utvikle et felles nettverk for ernæringskontakter og andre ressurspersoner innen ernæring i kommunen.

Enkelte av modellene har blitt noe justert og tilpasset underveis i prosjektperioden, basert på erfaringer man fortløpende har gjort seg.

Nedenfor følger en nærmere beskrivelse av de fem prosjektene som kommer inn under denne hovedmodellen, med vekt på hvordan man har valgt å organisere prosjektet og bruke klinisk ernæringsfysiolog som ressurs. Nærmere omtale av blant annet det systematiske ernæringsarbeidet, kompetanseheving og arbeid med ernæringsnettverk går frem av senere kapitler i rapporten.  

Tromsø kommune

Tromsø kommune har utviklet en modell hvor klinisk ernæringsfysiolog skal fungere som en ressurs i helse- og omsorgstjenesten. Av søknad og rapportering går det ikke frem noen avgrensinger ut over henvisning til tjenestene innenfor helse og omsorg. Klinisk ernæringsfysiolog startet i fast stilling som fagrådgiver i staben for avdeling for helse og omsorg i april 2022. I prosjektets startfase gjennomførte klinisk ernæringsfysiolog en kartlegging av ernæringskompetansen i kommunen. Klinisk ernæringsfysiolog har som utgangspunkt arbeidet på et overordnet nivå og vært en tilgjengelig ressurs for alle helse- og omsorgstjenestene. Etter hvert så man imidlertid behov for å være mer fysisk til stede i tjenestene. Det ble identifisert et behov for mer oppfølging knyttet til implementering av nye rutiner og prosedyrer i forbindelse med ernæringsarbeidet i tjenestene, hvor klinisk ernæringsfysiolog for eksempel registrerte at ansatte var gode til å oppdage ernæringsutfordringer hos en pasient (risikovurdering og kartlegging) men at det var økt behov for kompetanse og råd i prosessen med å følge opp pasienten videre med riktige tiltak (ernæringsplan). Klinisk ernæringsfysiolog har derfor vært engasjert på en av avdelingene i hjemmetjenesten i kommunen en dag i uka. Klinisk ernæringsfysiolog i Tromsø opplyser i intervju at det ble vurdert som mest hensiktsmessig å starte i et fåtall tjenester for best implementering, og at det ble besluttet å begynne med hjemmetjenesten.

Fosenregionen (kommunene Indre Fosen, Ørland og Åfjord)

Fosen Helse IKS står som søker av tilskuddet, mens Indre Fosen, Ørland og Åfjord kommuner, samt regionalt senter for fedmeforskning og innovasjon står som samarbeidspartnere i prosjektet og modellutviklingen. Forskere fra regionalt senter for fedmeforskning og innovasjon (ObeCe) på St. Olavs hospital gjennomførte en spørreundersøkelse og fokusgruppeintervjuer for å kartlegge dagens praksis og kompetanse innen ernæring i kommunene. Målgruppen for prosjektet (det som i søknadene beskrives som Arbeidspakke 1) opplyses å være eldre brukere (65+) av helse- og omsorgstjenester og deres pårørende. Prosjektet er rettet mot alle enheter innenfor helse og omsorg som yter tjenester til overnevnte målgruppe, og i søknader og rapportering vises det ikke til noen eksplisitt avgrensing til visse tjenester eller tjenesteenheter. Klinisk ernæringsfysiolog ble ansatt i en 100 % stilling på systemnivå, som er organisert under Fosen Helse IKS. Stillingen er delt på tre kommuner, Indre Fosen 40 %, Ørland 40 %, og Åfjord 20 %. Klinisk ernæringsfysiolog har vært fysisk til stede i de forskjellige kommunene etter en fastsatt timeplan. Det var som et utgangspunkt tenkt at klinisk ernæringsfysiolog skulle arbeide på systemnivå og med kompetanseheving og rådgivning for ansatte, men underveis i prosessen ble det tydelig at det også var behov for direkte pasientkonsultasjoner. Derfor har klinisk ernæringsfysiolog også åpnet opp for enkelte pasientkonsultasjoner i kommunene.

Alta kommune

I Alta ble en klinisk ernæringsfysiolog ansatt i en 100 % stilling høsten 2022 på et systematisk og overordnet nivå. Etter søknad om flere midler ble det ansatt ytterligere en klinisk ernæringsfysiolog i prosjektet. Begge de to kliniske ernæringsfysiologene har vært fagansvarlige i prosjektet, mens kommunalleder i Alta kommune har ledet prosjektet. Av rapportering for 2022 fremgår det at arbeidet er forankret hos alle virksomhetsledere og avdelingsledere i helse og omsorg. Prosjektet er også rettet mot alle ansatte innenfor omsorgssektoren, ifølge søknad for 2022, samt brukere, pårørende og frivillige. Søknader og rapportering angir ingen avgrensing til visse enheter eller tjenester innenfor helse og omsorg i kommunen. Målgruppen for prosjektet er heller ikke spesifikt avgrenset til eldre, og i søknadene henvises det mer generelt til brukere og pasienter. Hovedmålet til den utviklede modellen har vært å utvikle en helhetlig modell og metode for ernæringsarbeid i Alta kommune, hvor det hovedsakelig har blitt arbeidet systematisk med kartlegging av ernæringskompetanse, implementering av rutiner og prosedyrer og kompetanseheving. Underveis i prosjektet har klinisk ernæringsfysiolog fått flere forespørsler om veiledning av pasienter, blant annet fra fastleger. I intervju blir det vist til at det på intervjutidspunktet ikke var åpnet opp for direkte konsultasjoner, selv om klinisk ernæringsfysiolog har forståelse for behovet for dette. Det blir bemerket at prosjektet i sin nåværende fase er systemrettet, men at det er mulig at konsultasjoner kan inngå i en senere fase av prosjektet. Det blir også opplyst at klinisk ernæringsfysiolog kan veilede teamet rundt pasienten, og at det er laget en veileder for når tjenestene og ansatte kan ta kontakt.

Masfjorden kommune og øvrige kommuner i Region Nordhordland

Klinisk ernæringsfysiolog ble ansatt i en 80 % stilling med kommunalsjef som nærmeste leder. Stillingen ble opprettet i Masfjorden kommune (søkerkommune), men klinisk ernæringsfysiolog skulle fungere som en ressurs for hele omsorgstjenesten i et interkommunalt samarbeid i Region Nordhordland (Alver, Austrheim, Fedje, Gulen, Masfjorden, Modalen og Osterøy). Den overordnede målgruppen ble i søknad for 2022 beskrevet som eldre brukere av tjenestene (+65) og deres pårørende, samtidig som det vises til at målgruppen i modelleringsfasen er ledere og ansatte i helse- og omsorgstjenesten i de syv kommunene. Det er i søknaden ikke gjort noen ytterligere avgrensing til visse tjenester eller tjenesteenheter, men det fremgår av søknad for 2023 at en kartlegging av ernæringsarbeidet knyttet til eldre brukere i kommunene ble gjennomført i samarbeid med tjenesteledere i hjemmetjenesten og sykehjem i kommunene. I rapportering for 2023 vises det videre til at fokusområdene for det videre arbeidet samsvarer med innsatsområdene som er skissert i strategien God og riktig mat hele livet.  Styringsgruppen som består av kommunalsjefene i de syv kommunene, bestemte etter den gjennomførte kartleggingen at man i det videre arbeidet skulle prøve ut en modell for bruk av klinisk ernæringsfysiolog i tre av de syv kommunene, der utvalget skulle ta hensyn til variasjon i befolkningstall og organisering av tjenestene. Masfjorden, Modalen og Osterøy ble valgt ut som pilotkommuner, med fokus på ulike enheter i form av sykehjem, hjemmetjeneste eller felles pleie- og omsorgstjeneste i hver av kommunene.  Videre har man arbeidet systematisk med kompetanseheving og implementering av rutiner og prosedyrer i de nevnte tjenestene. Valget av en interkommunal modell ble i søknaden om tilskudd begrunnet med at kommunene er små, og ikke har stor nok befolkning til å kunne opprette egne hele stillinger for klinisk ernæringsfysiolog. Det blir videre påpekt at det er vanskelig å rekruttere til deltidsstillinger, og at små distriktskommuner derfor må samarbeide om denne ressursen for å få realisert slik kompetanse.

Kvam herad sammen med Voss herad

Kvam og Voss søkte om tilskudd gjennom et interkommunalt samarbeid, hvor Kvam står som søkerkommune. Klinisk ernæringsfysiolog ble ansatt som prosjektleder, med kommunalsjef helse og omsorg i Kvam herad som nærmeste leder. Klinisk ernæringsfysiolog har fungert som en ressurs i både Kvam og Voss. Det ble etablert en styringsgruppe med kommunalsjefer for helse- og omsorg fra Kvam og Voss, kommuneleger, brukerrepresentanter, folkehelsekoordinator og klinisk ernæringsfysiolog. Modellen har vært utviklet for at klinisk ernæringsfysiolog skal fungere som en ressurs på systemnivå, med hovedvekt på arbeid med å sikre rutiner knyttet til vurdering av risiko for underernæring, kartlegging av risikopasienter og utarbeidelse av individuell ernæringsplan samt rutiner for matservering og måltidsrytme, og tilhørende ansvars- og oppgavefordeling. I tillegg har det blitt lagt vekt på kompetanseheving rettet mot nøkkelressurser i tjenestene. Det har etter hvert også blitt åpnet opp for at klinisk ernæringsfysiolog kan bli kontaktet for pasientkonsultasjoner, men i begrenset omfang grunnet kapasitet. Det har derfor kun blitt åpnet opp for å bistå i det som anses å være kompliserte pasientkonsultasjoner.

Av tilskuddssøknad for 2021 går det frem at ledere for hjemmetjenesten og leder for heldøgns omsorg, samt sykehjemsansvarlige, har deltatt i prosjektgruppene i hver av kommunene. Av tilskuddssøknad for 2023 går det videre frem at prosjektet i første omgang har hatt fokus på eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester. Samtidig vises det til at det i løpet av prosjektperioden har vært forespørsler både fra tjenester for mennesker med nedsatt funksjonsevne, avdeling for rus og psykiatri og fra oppvekstenheten, og at det vurderes som naturlig at arbeidet etter hvert også vil omfatte disse gruppene i større grad.

I prosjektet har det vært en tilnærming der man har lagt til grunn småskalatesting. Dette innebærer ifølge rapporteringen for 2022 at to avdelinger med heldøgns bemanning i Kvam herad, og Område Vest (med både sykehjemsavdeling, korttidsavdeling og hjemmetjeneste) i Voss herad, ble valgt ut som piloter før man senere gikk bredere ut i tjenestene med prosjektet.

3.2.2 Modell 2: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for hjemmeboende

I to av prosjektkommunene ønsket man å utvikle modeller som var rettet spesifikt mot hjemmeboende eldre i kommunen. I Nes kommune ble klinisk ernæringsfysiolog brukt som direkte ressurs i hjemmetjenesten. I Nordre Follo har ikke klinisk ernæringsfysiolog vært ansatt i hjemmetjenesten, men fokuset var likevel å gi tilbud til eldre hjemmeboende.  

Nes kommune

Klinisk ernæringsfysiolog ble ansatt i 2022 og var organisert under hjemmetjenesten med direkte rapportering til virksomhetsleder i hjemmetjenesten. Klinisk ernæringsfysiolog arbeidet tett med teamkoordinator og ansatte i hjemmetjenesten. Klinisk ernæringsfysiolog arbeidet både systematisk med innføring av rutiner og planer, samt innføring av verktøy for vurdering av risiko for underernæring, og var involvert i brukerrettet ernæringsoppfølging i komplekse ernæringssituasjoner. Ifølge sluttrapport gjaldt dette både veiledning av ansatte i ernæringsoppfølgingen og individuelle pasientsamtaler.

Målgruppen for prosjektet er i tilskuddssøknad beskrevet som eldre innbyggere som bor hjemme og har tjenester fra hjemmetjenesten, og de ansatte i disse tjenestene. I søknad for 2023 fremgår det at det er ønsker om å utvide prosjektet også til eldre som ikke mottar tjenester fra kommunen.

Nordre Follo kommune

I tilskuddssøknad for 2021 fremgår det at Nordre Follo allerede hadde en stilling for klinisk ernæringsfysiolog, med hovedfokus på voksne og eldre, samt arbeid på systemnivå. Kommunen ønsket imidlertid å videreutvikle tjenestene knyttet til klinisk ernæring gjennom utvikling av et kompetansesenter for klinisk ernæring. Målgruppen for prosjektet blir i søknaden beskrevet som hjemmeboende eldre, samtidig som det fremgår at kompetansesenterets målgruppe skal være alle innbyggergrupper.

Kommunens kliniske ernæringsfysiolog hadde rollen som prosjektleder, og i 2022 ble det ansatt ytterligere en klinisk ernæringsfysiolog i en deltidsstilling knyttet til dette prosjektet. Sistnevnte har utført det meste av det kliniske arbeidet relatert til prosjektet. Hovedmålet i modellen utviklet i Nordre Follo har vært å tidlig og effektivt oppdage ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre, for å opprettholde god helse og forebygge skrøpelig sykdom. Det har blitt arbeidet mot flere tjenester i kommunen, samt andre samarbeidsparter, blant annet fastlegene, sykehuset, korttidsavdelinger for eldre og hjemmetjenesten. Klinisk ernæringsfysiolog har arbeidet systematisk med å utvikle informasjonsbrosjyrer og undervisning til eldre i kommunen, internundervisning i tjenestene og innføring av systematisk ernæringskartlegging, men klinisk ernæringsfysiolog har også hatt direkte pasientkonsultasjoner og vært på hjemmebesøk hos eldre etter henvisning fra ulike tjenester i kommunen.

3.2.3 Modell 3: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs på legesenter (i primærhelseteam)

To prosjekter har valgt å prøve ut klinisk ernæringsfysiolog på legesenter. Prosjektet som har utviklet modellen i Ringsaker kommune bygger på modellen fra Sagene Lokalmedisinske senter.

Oslo kommune, Sagene bydel

Klinisk ernæringsfysiolog ble ansatt i en 40 % stilling tilknyttet primærhelseteam på Sagene Lokalmedisinske senter i 2022. Modellen hadde som mål å forebygge og behandle underernæring hos skrøpelige eldre, og målgruppen beskrives i tilskuddssøknad fra 2021 som eldre pasienter (>60 år). Søknaden viser videre til at alle pasienter over 60 år skulle kartlegges for underernæring når de kom til vanlig legetime. I søknad for 2022 er målgruppen justert til pasienter over 65 år, samtidig som det også går frem at pasienter med kroniske sykdommer (KOLS, diabetes, kreft etc.), psykiske helseproblemer og utviklingshemming inkluderes i målgruppen. Det henvises til at dette gjøres som følge av at de eldste pasientene nå har fått et tilbud om kartlegging med påfølgende ernæringsbehandling og veiledning. Etter hvert åpnet dermed klinisk ernæringsfysiolog for at legene på legesenteret kunne henvise pasienter med ernæringsutfordringer, uavhengig av alder. Klinisk ernæringsfysiolog utførte konsultasjoner med pasienter med ernæringsutfordringer og gjennomførte noe internundervisning rettet mot ansatte på legesenteret. Av tilskuddssøknad for 2021 fremgår det videre at det i flere år har vært klinisk ernæringsfysiolog tilknyttet bydelen, men ikke rettet spesifikt mot denne pasientgruppen i primærhelseteam, eller aktivt inn mot legekontorene.

Ringsaker kommune

Etter erfaringsdeling fra klinisk ernæringsfysiolog i primærhelseteam på Sagene Lokalmedisinske senter, søkte Ringsaker kommune midler for å bygge videre på Sagene sin modell med klinisk ernæringsfysiolog på legesenter. Klinisk ernæringsfysiolog ble ansatt i en 40 % stilling i to år ved Brumunddal legesenter, hvor klinisk ernæringsfysiolog er til stede på legekontoret to dager i uka. I motsetning til Bydel Sagene, hadde ikke Ringsaker kommune en kommunalt ansatt klinisk ernæringsfysiolog fra før. Klinisk ernæringsfysiolog har fungert som behandler, og legene og sykepleierne på legesenteret har henvist pasienter med behov for ernæringsoppfølging til oppfølging hos klinisk ernæringsfysiolog. I modellen som har blitt utviklet i Ringsaker kommune har klinisk ernæringsfysiolog hatt oppfølging av alle pasienter som blir henvist, både på tvers av alder og ernæringsutfordringer. Det fremgår av tilskuddssøknad for 2023 at målgruppen er sammenfallende med pilotprosjektet Primærhelseteam, og i rapportering til Helsedirektoratet vises det til følgende pasientgrupper:

• Skrøpelige eldre (fraility) med begynnende vekttap
• Lav vekt/underernæring; I hovedsak for pasienter med underliggende sykdommer som KOLS, kreft, diabetes, hjertesvikt, nyresvikt, mage/tarm-problematikk
• Pasienter med sammensatt problematikk (multimorbide) med diabetes eller overvekt i kombinasjon med andre utfordringer som psykisk utviklingshemming, eller psykisk sykdom
• Noen barn med lav vekt, fedme eller ulike syndrom
• Andre sykdommer som Mb Parkinson og Sjøgrens syndrom, samt tidligere spiseforstyrrelser, i spesielle tilfeller mage-tarmproblematikk

Underveis i prosjektet ble det på initiativ fra legesenteret opprettet en ressursgruppe som arbeider med ernæring knyttet opp mot personer med utviklingshemming og personer som bor i boliger. Klinisk ernæringsfysiolog er del av denne ressursgruppen, og i dette arbeidet har det blant annet blitt utviklet rutiner og prosedyrer, og etablert ernæringskontakter i boligene.

3.2.4 Modell 4: Klinisk ernæringsfysiolog som ressurs i å utvikle en kompetanseenhet innenfor mat og ernæring

Prosjektet som Bærum kommune har mottatt tilskudd til, skiller seg fra de øvrige ved å være koblet spesifikt til kjøkkentjenesten i kommunen. I 2022 ble det ansatt en klinisk ernæringsfysiolog i en 80 % prosjektstilling med midler fra tilskuddsordningen. Et av hovedmålene i modellen til Bærum kommune var å utvikle det tradisjonelle storkjøkkenet i kommunen til en kompetanseenhet innenfor mat og ernæring, hvor den nye kjøkkentjenesten ble delt inn i to avdelinger; En avdeling for produksjon og matfaglig kompetanse, og en avdeling for matomsorg og ernæring. Det fremgår av tilskuddssøknad for 2021 at den overordnede målgruppen for prosjektet er alle innbyggere i kommunen, men at man ønsker å starte med konkrete prosjekter med hjemmeboende eldre som målgruppe, samt eldre som er innom korttidsinstitusjoner. I tilskuddssøknad for 2022 henvises det også konkret til opplæring, tiltak og rutiner for risikovurdering, kartlegging og ernæringsoppfølging på kommunens korttidsinstitusjoner.

I starten av prosjektet ble det arbeidet med politisk forankring og synliggjøring av behovet for klinisk ernæringsfysiolog i kommunen. Dette har ført til at det i løpet av prosjektperioden ble politisk besluttet at kommunen skulle ansette ytterligere fire kliniske ernæringsfysiologer. Disse er organisert under forebygging og mestring som er et eget kommunalsjefområde, men de jobber også ut mot andre kommunalsjefområder slik som sykehjem som er ett kommunalsjefområde og hjemmetjenesten som er et annet. Videre ble det etablert et prosjekt for å innføre matverter i tjenestene og opplæring og oppfølging av matvertene. Ordningen med matverter har i hovedsak har vært rettet mot helsehusene i kommunen. Det har også vært lagt vekt på systematisk ernæringsarbeid med utvikling av rutiner og prosedyrer.