Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Bakgrunn

Følge opp handlingsplaner for pasientsikkerhet

Prosjektet Ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere etter uønskede hendelser har sitt utspring i oppfølgingen av Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring 2019 – 2023 [1]. Ett av tiltakene i denne planen gjaldt å utvikle en kultur som tilrettelegger for åpenhet og læring. Pasientsikkerhetskultur og arbeidsmiljø var løftet fram som en av tre nye nasjonale satsinger. Prosjektet adresserer både:
- bedre arbeidsmiljø for helsepersonell og andre medarbeidere gjennom bedre ivaretakelse
- betydningen av god ivaretakelse for å skape en kultur preget av åpenhet, læring og forbedring.

Vektlegging av disse områdene er videreført og forsterket i Nasjonal Helse- og samhandlingsplan 2024-2027 [2]. Det nasjonale faglige rammeverket for bedre pasient- og brukersikkerhet i denne planen har tre hovedmål:

  • Trygt å melde
  • Systematisk læring og forbedring
  • Færre skader.

Blant virkemidlene for å nå målene fremheves:

  • Psykologisk trygghet, kultur og arbeidsmiljø
  • Ledelse
  • Pasient-, bruker- og pårørendeinvolvering

Disse målene og virkemidlene har vært sentrale temaer i prosjektet Ivaretakelse etter uønskede hendelser, som denne rapporten også viser.

Verdens helseorganisasjonens (WHOs) Global Patient Safety Action Plan 2021-2030 [3] understreker de samme punktene. Trygghetskultur ("safety culture") er et grunnleggende prinsipp i planen. Både pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere skal være trygge. Trygghet inkluderer også psykologisk trygghet, det å kunne si fra uten frykt for negative konsekvenser. Når det gjelder involvering, skriver WHO at "pasienters og pårørendes engasjement er trolig det viktigste virkemiddel for bedre pasientsikkerhet» og perspektivene til de som har vært involvert i uønskede hendelser fremheves som spesielt viktige s. 40.

Faglige begrunnelser og praktiske utfordringer

Det skjer mange uønskede hendelser

Hvert år er det mange pasienter og brukere som skades i helse- og omsorgstjenestene. I snitt ett av ti sykehusopphold i høyinntektsland resulterer i skade ifølge WHO og OECD [3] [4]. Cirka 50 % av disse regnes som mulig å forhindre [5]. I 2022 var det pasientskade ved 12,6 % av somatiske opphold i norske sykehus målt ved GTT [6]. Tallene har variert noe over de siste årene, men det har kun vært en mindre reduksjon i antall skader totalt siden 2012, da tallet lå på 13,7 %. I tillegg til skader av varierende alvorlighetsgrad er det andre uønskede hendelser som nestenulykker og feildiagnoser.

Uønskede hendelser medfører store kostnader - og lidelser

I OECD-landene er 12-15 % av kostnadene i sykehus knyttet til håndtering av pasientsikkerhetsvikt [4]. Dette tallet omfatter ikke pasientsikkerhetssvikt i primærhelsetjenesten som resulterer i sykehusinnleggelse og kostnadene det innebærer. Man regner med at halvparten av uønskede hendelser oppstår i primærhelsetjenesten, og står for 6% av innleggene i OECD-landene [7].

Uønskede hendelser medfører ikke minst store menneskelige kostnader. De involverte – både pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere - kan oppleve store konsekvenser helsemessig, både fysisk og psykisk, økonomisk og på annen måte [8].

  • Effekten av en uønsket hendelse kan være fra helt ubetydelig til i verste fall død. Forebygging av hendelser i EU som kunne vært forhindret, antar WHO kunne spart 3,2 millioner dager med sykehusinnleggelse, 260 000 tilfeller av varig uførhet og 95 000 dødsfall. [8]
  • En amerikansk studie av langtidskonsekvensene viste at halvparten av de intervjuede fortsatt var sinte og frustrerte mer enn 5 år etterpå, ofte fordi de ikke å ha fått informasjon eller en beklagelse. To tredjedeler hadde fortsatt fysiske skadevirkninger og en tredjedel sterke psykiske reaksjoner [9] [1]
  • Statens helsetilsyn skriver at pårørende reagerer ulikt, men at de møter pårørende som ofte har opplevd et smertelig tap og som er sterkt berørte. Noen er sinte og fortvilte på helsetjenesten. Hvordan de er blitt møtt har stor betydning for hvilke reaksjoner de har i etterkant av et tap. [10]
  • Helsepersonell kan også bli sterkt preget. Reaksjoner kan være at selvbildet endres, at man isolerer seg og føler skam og smerte. Noen forlater yrket. Andre konsekvenser kan være sykefravær, mer defensiv medisin[2], utbrenthet, angst og depresjoner [12-16]. En OECD rapport skriver at helsepersonell ligger 30 % over andre yrker når det gjelder angst og depresjon, og at å være involvert i uønskede hendelser en viktig risikofaktor[4].

For virksomheter kan konsekvensene være sykefravær, høy turnover, mindre tillit og svekket omdømme. 

Bedre ivaretakelse kan gi gevinster på flere områder

Hovedintensjonene med prosjektet Ivaretakelse etter uønskede hendelser har vært å oppnå

  • bedre støtte for de involverte
  • en mer åpen og lærende kultur

Dette vil i neste rekke kunne avverge pasientskader. 

I tillegg vil bedre ivaretakelse kunne bidra til [17] [8, 18]:

  • mindre sykefravær, både hos pasienter/brukere som er i arbeid og hos helsepersonell 
  • mindre turnover blant helsepersonell, som igjen vil gi mer kontinuitet, bedre pasientsikkerhet og mindre behov for nyrekruttering 
  • mindre bruk av defensiv medisin [3] 
  • bedre pasient-, bruker og pårørendeopplevelser 
  • bedre omdømme for helse- og omsorgstjenesten
  • økonomiske besparelser.

Bedre ivaretakelse er et forbedringstiltak som ikke krever store reformer eller ressurstilførsler.  Ved større bevissthet på viktigheten av dette og visse tilpasninger i vanlig praksis, kan man oppnå mange gevinster.

Psykologisk trygghet er sentralt

En forutsetning for en åpen og lærende kultur er psykologisk trygghet. Psykologisk trygghet øker villigheten til å melde og lære av uønskede hendelser [19-21]. God ivaretakelse er en av faktorene som kan fremme psykologisk trygghet. Det bidrar til å skape "et trygt rom" for helsepersonell å dele opplevelser etter uønskede hendelser [22].

Det motsatte er også tilfelle, mangelfull ivaretakelse er en hindring for psykologisk trygghet og for å skape en åpen og lærende kultur [23].

  • Åpenhet og læring i forbindelse med uønskede hendelser blir vanskelig, hvis medarbeidere opplever at en selv eller kollegaer ikke blir støttet når det går galt. Det påvirker arbeidsmiljøet og kulturen, og kan føre til at man ikke snakker om feil og forbedringsmuligheter [24].
  • Ivaretakelse innebærer, i tillegg til støtte, også anledning for de berørte å formidle sitt perspektiv og bli hørt i trygge omgivelser. Når de berørte ikke blir involvert i etterkant av en hendelse, eller det ikke oppleves trygt å snakke åpent, går man glipp av viktig innsikt om svakheter og forbedringsmuligheter i tjenesten.

Får man til et trygt, åpent, og lærende miljø vil det på sin side gi gunstige betingelser for ivaretakelse. Det blir en god sirkel.

Betydningen av psykologisk trygghet for åpenhet, læring og forbedring, og barrierene som står i veien for dette, er utdypet i kapitlene om ledelse og kultur.

Pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere savner ofte å bli bedre ivaretatt

Hvordan uønskede hendelser blir håndtert og hvordan de involverte blir fulgt opp og ivaretatt, har stor betydning både på kort og lengre sikt. Et viktig tema i internasjonale studier, og i pasienthistorier, er at pasienter, brukere og pårørende savner at behandlerne og institusjonene "tar ansvar" etter uønskede hendelser. Dette innebærer at de erkjenner at det er skjedd en uønsket hendelse og iverksettertiltak for å følge opp det inntrufne.  Et annet tema som går igjen er ønsket om å bli møtt med respektfull kommunikasjon og å bli lyttet til [25].

Også pasienter i Norge opplever mangelfull ivaretakelse etter uønskede hendelser, som vist i pasienthistorier, forskning og diskusjoner i prosjektet Ivaretakelse. Pasienter forteller hvordan de etter en uønsket hendelse savnet åpenhet, støtte og at noen tok ansvar for å håndtere situasjonen [26]. Mangelfull ivaretakelse oppleves som "et dobbelt tillitsbrudd" - først den alvorlige hendelsen, og deretter dårlig oppfølging. De berørte har blandede erfaringer med møter med helsetjenesten etter alvorlige hendelser, blant annet opplever noen det slik at helsetjenesten håndterer dette som en formalitet [27].

Helsepersonell forteller også om mangelfull støtte. I en stor nasjonal undersøkelse i USA opplevde 64 % at det manglet støtte for helsepersonell etter uønskede hendelser. Slikt tallmateriale har vi ikke i Norge, men det finnes kvalitative studier. De fleste kirurger i en norsk studie fortalte det manglet personlig støtte i forbindelse med gjennomgang og læring av hendelser. Slike gjennomganger ("M&M – Morbidity and Mortality") manglet i tillegg struktur og regelmessighet [16]. Overfor Varselutvalget presiserte profesjonsorganisasjonene betydningen av god oppfølging etter uønskede hendelser. Det ble etterlyst bedre opplæring og rutiner for blant annet det å be om unnskyldning [27] s. 97.

Behov for et helhetlig perspektiv

Nyere tilnærminger og litteratur tar et mer helhetlig perspektiv enn tidligere på ivaretakelse etter uønskede hendelser. Uønskede hendelser er komplekse og krever en helhetlig tilnærming som innbefatter samarbeid mellom en rekke nivåer: myndigheter, ledere i helsetjenesten og utdanningsinstanser [8] [28].

Et annet aspekt er at man tidligere har håndtert "first victim" og "second victim"[4] -problematikk stort sett adskilt. Det har vært relativt lite litteratur som omhandler begge grupper samtidig. Håndtering på systemnivå i tjenesten er gjerne delt mellom forskjellige stabsfunksjoner. Men det synes å være økende oppmerksomhet på å se konsekvenser av uønskede hendelser og tiltak for disse gruppene i sammenheng. Bedre ivaretakelse av "second victims" vil for eksempel sannsynligvis også kunne støtte "first victims", fordi helsepersonell er da mer forberedt på å håndtere situasjonen.

Et slikt helhetlig perspektiv har vært viktig for dette prosjektet. Samme uønskede hendelse berører jo begge gruppene. Prosessene for håndtering løper parallelt. Og god håndtering innebærer også god samhandling mellom aktørene.

Referanser: 

1.  Helsedirektoratet, Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring 2019 – 2023. 2019.

2.  Regjeringen, Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027— Vår felles helsetjeneste. 2024, Meld. St. 9 (2023-2024)

3.  World Health Organization, Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. 2021, World Health Organization: Geneva. p. 108.

4.  de Bienassis, K., L. Slawomirski, and N.S. Klazinga, The economics of patient safety Part IV: Safety in the workplace. OECD Health Working Papers, 2021.

5.  Schwendimann, R., et al., The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events - a scoping review. BMC Health Serv Res, 2018. 18(1): p. 521.

6.  Helsedirektoratet, Pasientskader i Norge 2022 - Målt med Global Trigger Tool. 2023.

7.  Auraaen, A., The economics of patient safety in primary and ambulatory care: Flying blind. , in OECD Health Working Papers. 2018: Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development.

8.  Liukka, M., et al., Action after Adverse Events in Healthcare: An Integrative Literature Review. Int J Environ Res Public Health, 2020. 17(13).

9.  Ottosen, M.J., et al., Long-Term Impacts Faced by Patients and Families After Harmful Healthcare Events. Journal of patient safety, 2021. 17(8): p. e1145-e1151.

10.  Statens helsetilsyn, Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser. Eksempler og tilsynserfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med varsler om alvorlige hendelser i 2018. 2019. p. 56.

11.  Førde, R. and O.G. Aasland, Is imperfection becoming easier to live with for doctors? Clinical Ethics, 2017. 12(1): p. 31-36.

12.  Busch, I.M., et al., Psychological and Psychosomatic Symptoms of Second Victims of Adverse Events: a Systematic Review and Meta-Analysis. J Patient Saf, 2020. 16(2): p. e61-e74.

13.  Kirkehei, I.L.A., Tinnå M, Helsepersonell som har vært involvert i uønskede hendelser. Et systematisk litteratursøk. Notat fra Kunnskapssenteret. 2012, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: Oslo.

14.  Schrøder, K., A. Janssens, and E.A. Hvidt, Adverse events as transitional markers - Using liminality to understand experiences of second victims. Social Science & Medicine, 2021. 268: p. 113598.

15.  Seys, D., et al., Health Care Professionals as Second Victims after Adverse Events:A Systematic Review. Evaluation & the Health Professions, 2013. 36(2): p. 135-162.

16.  Øyri, S.F., et al., Learning from experience: a qualitative study of surgeons' perspectives on reporting and dealing with serious adverse events. BMJ Open Qual, 2023. 12(2).

17.  Slawomirski, L.K., Niek, The Economics of Patient safety, From analysis to action. 2020, OECD.

18.  Burlison, J.D., et al., The Second Victim Experience and Support Tool: Validation of an Organizational Resource for Assessing Second Victim Effects and the Quality of Support Resources. J Patient Saf, 2017. 13(2): p. 93-102.

19.  Appelbaum, N.P., et al., The effects of power, leadership and psychological safety on resident event reporting. Med Educ, 2016. 50(3): p. 343-50.

20.  Edmondson, A., Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 1999. 44(2): p. 350-383.

21.  Edmondson, A.C., Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Quality and Safety in Health Care, 2004. 13(suppl 2): p. ii3-ii9.

22.  Schrøder, K., et al., Evaluation of’the Buddy Study’, a peer support program for second victims in healthcare: a survey in two Danish hospital departments. BMC Health Services Research, 2022. 22(1): p. 566.

23.  Murray, J.J.S., Bryan Gale, Sarah Mossburg Ensuring Patient and Workforce Safety Culture in Healthcare, in PSnet Collection - Patient Safety Network. 2024, AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services.

24.  Danielsson, M., et al., The professional culture among physicians in Sweden: potential implications for patient safety. BMC Health Serv Res, 2018. 18(1): p. 543.

25.  Southwick, F.S., N.M. Cranley, and J.A. Hallisy, A patient-initiated voluntary online survey of adverse medical events: the perspective of 696 injured patients and families. BMJ Qual Saf, 2015. 24(10): p. 620-9.

26.  Hågensen, G., et al., The struggle against perceived negligence. A qualitative study of patients’ experiences of adverse events in Norwegian hospitals. BMC Health Services Research, 2018. 18(1): p. 302.

27.  Varselutvalget, Fra varsel til læring og forbedring. Rapport fra utvalg oppnevnt for å vurdere varselordningene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. 2023.

28.  Mira, J.J., et al., Lessons learned for reducing the negative impact of adverse events on patients, health professionals and healthcare organizations. International Journal for Quality in Health Care, 2017. 29(4): p. 450-460.

 

[2] Defensiv medisinsk praksis kan ta forskjellige former, hvor de vanligste er unngåelsesatferd og sikringsatferd (avoidance and assurance). Eksempler er unngåelse av visse typer pasienter eller behandlinger der risikoen for uønskede pasienthendelser er stor, eller foreskriving av flere undersøkelser og diagnostiske tester for å være på den sikre siden. Se f.eks. Manor 2017  The impact of being involved in a medical adverse event on GP's (General Physicians) professional behavior in an ambulatory healthcare fund — Tilburg University Research Portal  En norsk studie av Førde og Aasland 11.  Førde, R. and O.G. Aasland, Is imperfection becoming easier to live with for doctors? Clinical Ethics, 2017. 12(1): p. 31-36. fant at "73% of the doctors who had received a reaction from the health authorities found the reaction reasonable, but almost one out of five practiced more testing and referrals after a complaint and 25% claimed that the complaint had made them into a more fearful doctor." https://www.legeforeningen.no/lefo/studier-med-data-fra-legepanelet/is-imperfection-becoming-easier-to-live-with-for-doctors/

 

 

 

[4] "First victims" er pasienter, brukere og pårørende som utsatt for eller berørt av en uønsket hendelse. "Second victims" er helsepersonell og andre medarbeidere som er involvert i en uønsket hendelse. Begrepene er mye brukt, og samtidig noe omstridt. (Noen bruker også begrepet "third victim", som er helse- eller omsorgsvirksomheten der den uønskede hendelsen har funnet sted.)

 Siden disse begrepene også er vanskelige å finne gode norske betegnelser for, bruker denne rapporten hovedsakelig "pasienter, brukere og pårørende", og "helsepersonell og andre medarbeidere", eller bare medarbeidere, i stedet for "first" og "second victims".  Unntak er når litteraturen det refereres til bruker disse begrepene.

Siste faglige endring: 15. mai 2024