Samhandling mellom ulike aktører underveis i det nasjonale pasientforløpet skal sikres og tilpasses pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes ønsker og behov.
Pasienten og/eller foreldre må samtykke til at aktuelle tjenester involveres.
I alle pasientforløp skal det sikres:
- samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientens ønsker og behov
- tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det
Fastlege bør være orientert om behandlingen gjennom forløpet. Dersom fastlege ikke er henviser, bør det sendes tilbakemelding til både fastlege og henviser underveis i forløpet. Tilbakemelding til fastlege og henviser skal sendes hvis et evalueringspunkt fører til større endringer i behandlingsplanen. Tilbakemeldingen bør inneholde en oppsummering av evalueringspunktene.
Hvis pasienten allerede mottar tjenester fra kommunen eller andre instanser, bør det etableres samarbeid mellom de ulike instansene så snart pasienten er tatt imot ved poliklinikk eller døgnavdeling.
Hvis pasienten har behov for og ønsker oppfølging i kommunen underveis i forløpet bør kommunen varsles så snart som mulig, slik at spesialisthelsetjenesten og kommunen kan innlede et tidlig samarbeid om tiltak.
Ved innleggelse i døgnenhet må kommunen varsles innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Se Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Ved innleggelse bør også:
- samarbeid mellom involverte parter avtales innen én uke etter innleggelse
- behandling og oppfølging i tiden før innleggelse evalueres
For pasienter som ønsker bistand til å starte på skole/jobb, eller fortsette med skole/jobb, må det være et integrert samarbeid mellom kommune/fylkeskommune/NAV og helse. Møter kan ved behov skje ved telefon/videomøter.
Helsestasjonen og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med barn og ungdommers fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Det er kommunenes ansvar å tilrettelegge slik at tjenestene samarbeider. Se anbefaling om samarbeid med fastlege.
Lokale BUP/DPS-er eller andre enheter og OCD-team
Lokal BUP/DPS eller annen enhet vil vanligvis ivareta samhandlingen med andre instanser, men OCD-teamene kan ev. bidra med kompetanseoverføring til kommunene for videre oppfølging og vedlikeholdsbehandling i kommunen og ev. delta i ulike samhandlingsfora så lenge pasienten er i Nasjonalt pasientforløp for tvangslidelser (OCD).
For pasienter som har behov for behandling og oppfølging for samtidige tilstander/lidelser bør behandlingen gis på lavest mulig omsorgsnivå og så geografisk nær pasienten som mulig.
Ved samtidig behandling ved ulike institusjoner, må det etableres kontakt mellom disse, for å sikre en helhetlig og koordinert behandling. Ved behov for oppfølging av kommunale tjenester, vil dette bli formidlet til henviser og fastlege, i samråd med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.
Samarbeidsmøter
I behandlingsforløp er det viktig med regelmessige samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, aktuelle kommunale tjenester og psykisk helsevern for å sikre god dialog underveis og før utskrivning fra psykisk helsevern.
Ved behov for samarbeidsmøte bør dette avholdes så tidlig som mulig etter oppstart av forløpet. Samarbeidsmøter bør planlegges sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.
I samarbeidsmøtet skal pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes forventninger til behandlingsforløpet komme frem. Behandler og de andre involverte skal også informeres om mulighetene for hjelp, slik at begge parters forventninger og oppgaver kan avklares. I samarbeidsmøtene skal det tas utgangspunkt i pasientens behandlingsplan og eventuell individuell plan, og dette skal bidra til å sikre koordinering av de tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også veileder Sammen om mestring.
Aktuelle deltakere er pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende og instanser som er i kontakt med pasienten, inkludert fastlege.
For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter, telefonkontakt og elektroniske møter.
Kommunen bør alltid være med på møter når pasienten mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov (f.eks. statlig NAV ved behov for arbeidsrettede tiltak).