4.2. Aktiviteter og tiltak fra tjenesteytere

Alle helseforetak må sikre et forsvarlig og tilgjengelig døgnkontinuerlig akuttilbud til alle pasienter etter overdose - i TSB eller i avdeling i psykisk helsevern/somatikk med tilgang på TSB kompetanse for vurdering, undersøkelse og akuttintervensjon. Helseforetakene har ansvar for å sikre tilstrekkelig kapasitet og at mulighet til veiledning og vurderingstjenester (liaison) inngår som en del av tilbudet. Dette er en del av oppfølgingen i den akuttmedisinske kjede og en del av den akuttmedisinske beredskapen, jf. akuttmedisinforskriftens § 3-f (lovdata.no).

Dette krever tilgjengelig lege på vakt døgnkontinuerlig i TSB i alle helseforetak, slik at annet helsepersonell kan konferere.

Helseforetakets ledelse har ansvar for å koordinere dette pakkeforløpskapittelet i sin virksomhet og har ansvar for å legge til rette for og gjennomføre forløpet på en slik måte at helsepersonell kan ivareta føringene/anbefalingene i kapittelet. Forløpskoordinatorrollen i dette kapittelet er derfor på systemnivå, og ikke på individnivå. Pasienter som blir/er inkludert i et ordinært pakkeforløp vil følges opp på vanlig måte av utpekt forløpskoordinator på individnivå ref. kap 1. Ledere på alle berørte nivåer og fagområder har ansvar for implementeringen av kapittelet.

Helseforetakets ledelse har ansvar for å sørge for at prinsippene i den akuttmedisinske kjede følges, herunder at det er etablert akutt tilbud i TSB, eventuelt annet døgnkontinuerlig tilbud med tilgang på TSB-kompetanse, som samarbeidspartnere kan konferere med og som kan vurdere, intervenere og legge inn pasienter med akutt behov for TSB. Det skal derfor opprettes en funksjon som forløpskoordinator på overordnet systemnivå som på vegne av ledelsen skal arbeide med å realisere dette pakkeforløpskapittelet i det enkelte helseforetak.

Forløpskoordinator for behandling og oppfølging etter overdose i spesialisthelsetjenesten har følgende oppgaver:

• utarbeide rutiner for samarbeid mellom prehospitale tjenester, somatikk, psykisk helsevern og TSB i eget og samarbeidende helseforetak. Dette må tilpasses lokale forhold.
• sikre at samarbeidsavtalene med kommunene konkretiserer behandling og oppfølging etter overdose og beskriver ansvar og oppgaver til koordinerende enhet i kommunen, herunder hvilke tiltak og tjenester legevakt og ambulanse/AMK kan kontakte.
• at det er etablert konkrete samhandlingsrutiner som beskriver hvordan angrekortet skal praktiseres i opptaksområdet. Samhandlingsrutinen bør også inneholde beskrivelse av et fysisk angrekort, en SMS eller annet.
• sørge for at informasjon om telefonnummer til lege i TSB er tilgjengelig både internt i spesialisthelsetjenesten og for kommuner, deriblant legevakt og ambulanse.
• tilstrekkelig opplæring og tilpasning slik at anbefalingene i dette kapittelet blir iverksatt.
• at forløpet evalueres regelmessig når det gjelder antall overdoser i eget.

Prehospitale tjenester er den delen av spesialisthelsetjenesten som håndterer pasientene utenfor sykehus. Det består av akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) som besvarer medisinsk nødtelefon 113, gir innringer veiledning i livreddende førstehjelpstiltak og koordinerer ambulanseressurser i sitt område. Henvendelser til 113 som blir vurdert til ikke å trenge ambulansetransport, kan settes direkte over til en legevaktssentral som igjen vil gi innringer råd om egenomsorg, avtale oppmøte på nærmeste legevakt eller avtale hjemmebesøk av legevaktslege. Legevaktsentralene drives av kommunene, ofte som interkommunale samarbeid, og de har et felles nasjonalt telefonnummer (116117). Ambulansetjenestene rykker ut til pasienter som trenger akutt hjelp, diagnostiserer og behandler livstruende tilstander før og under transport til sykehus.

Spesialisthelsetjenesten mottar informasjon om de fleste overdoser via telefon til 113 og ambulanse/legevaktslege. Fra ambulansen eller legevaktslege gjøres det en hovedtriagering til legevakt eller sykehus. Prinsippene i den akuttmedisinske kjede gjelder (NOU 1998:9 (regjeringen.no)) og Akuttmedisinforskriften (lovdata.no) og Rundskriv I-5/15 (regjeringen.no). Dette pakkeforløpskapittelet skal bidra til å styrke samarbeidet mellom akuttjenestene og resten av helsetjenestene, også der pasienten forblir på hendelsesstedet. Særlig bør samarbeidet styrkes inn mot TSB. Mange steder blir ikke denne tjenesten koblet inn ved øyeblikkelig hjelp eller undersøkelse og behandling av overdosepasienter.

Nasjonal faglig retningslinje for avrusning av rusmidler og vanedannende legemidler beskriver viktige anbefalinger også om den prehospitale behandlingen.

• Medisinsk nødnummer 113 og legevaktsentralen 116 117 mottar henvendelsen om mulig overdose. De må være kjent med overdosetiltak, eksempelvis nalokson nesespray, og de må kunne veilede i hvordan den brukes i akutte situasjoner, jf. anbefalinger i nasjonal faglig retningslinje for avrusning av rusmidler og vanedannende legemidler.
• Før pasienter kan ferdigbehandles av prehospitalt personell, må akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) kontaktes for å innhente informasjon fra lokalt akuttmedisinsk informasjonssystem (AMIS) og kjernejournal/kriseplan. Opplysninger derfra, som identifisering av pasienter med repeterte overdoser, kan være avgjørende for videre undersøkelse, behandling og informasjonsflyt også i akuttsituasjonen.
• Overdosepasienter bør ikke forlates på hendelsesstedet uten at de har fått tilbud om observasjon og oppfølging. Oppfølgingstilbudet kan være i somatikk, psykisk helsevern, TSB og/eller kommunen, avhengig av pasientens behov. Observasjon bør vare i minst to timer (jf. anbefaling).
• Ambulansepersonell/legevaktslege må ha mulighet for direkte kontakt med lege i TSB i helseforetaket for å vurdere om undersøkelse og eventuell behandling i akuttilbud i TSB er nødvendig. Konferering mellom ambulansepersonell/legevaktslege og lege i TSB i øyeblikkelig hjelp-situasjonen er ikke avhengig av samtykke.
• Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser (helsepersonelloven §7 (lovdata.no)) og ev. konsultere lege i TSB. Dette innebærer at helsepersonell har et ansvar for å sikre at pasienten blir vurdert av kvalifisert personell, jf. Helsepersonelloven § 7. Eventuelt bør pasienten overføres til døgnkontinuerlig akuttilbud i TSB eller i avdeling i psykisk helsevern/somatikk med tilgang på TSB kompetanse for vurdering og undersøkelse.
• Det må om nødvendig konfereres med akuttavdeling i psykisk helsevern. Det kan også være nødvendig å avklare pasientens somatiske helsetilstand, jf. anbefalinger i nasjonal faglig retningslinje for avrusning. Anbefalingene i dette kapittelet forutsetter derfor at pasientens somatiske og psykiske helsetilstand er vurdert og at det er avklart evt. behov for TSB jfr. Avrusningsretningslinjen.
• For pasienter som ikke ønsker transport til videre oppfølging, må helsepersonell ha kjennskap til og kunne informere om lokale behandlings- og oppfølgingstilbud i kommunen og/eller hos fastlegen. Pasienten bør få informasjon om muligheten til å benytte tilbud om akuttvurdering innen 48 timer dersom pasienten skulle ombestemme seg (Angrekort). Dette forutsetter at prehospitalt personell har avtalt bruk av angrekort med lokalt akuttilbud i TSB. Målet er å sikre at pasienten får informasjon om aktuelle tilbud for å forebygge og redusere skade.
• Utover øyeblikkelig hjelp-konferering bør informasjonsflyt innad i helseforetakene og med oppholdskommunen være beskrevet lokalt i samhandlingsavtalene. Målet er styrket oppfølging og forebygging av nye overdoser. Det må tilrettelegges for at prehospitalt personell bør sende melding om overdose til TSB   i helseforetaket dersom pasienten samtykker til dette.
• Der hvor helsepersonell mener at informasjonsdelingen er nødvendig for å avverge akutt betydelig helsetap, kan man se bort fra krav om samtykke mens hjelpen er påtrengende nødvendig, og handle innenfor helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp. En person som har overlevd en overdose synes å være særlig utsatt for en dødelig overdose senere. Det er derfor særlig viktig å vurdere tilfeller hvor den aktuelle overdosen kommer etter flere repeterende overdoser og fare for gjentagelse vurderes å være svært sannsynlig.

Pasienter som omfattes av definisjonen av overdose i dette pakkeforløpskapittelet, finnes i alle deler av helsetjenesten. Det gjelder primærhelsetjenesten, somatisk spesialisthelsetjeneste og psykisk helsevern. Behandlingsansvarlig må gjøre en konkret vurdering av om det er tilstrekkelig å iverksette tiltak innen primærhelsetjenesten eller om pasienten bør overføres til spesialisthelsetjenesten og i så fall hvilken del. Dersom det er tvil om pasienten vil/bør overføres til akuttbehandling i TSB, kan det konfereres med lege i TSB, om nødvendig med anonymisering av pasientens identitet.

Primærhelsetjenesten bør konferere med TSB-lege om pasienten skal tilbys angrekort. Dersom det gjøres avtale om dette, bør pasienten få tydelig informasjon om hva det innebærer og hvor pasienten eventuelt kan henvende seg. På samme måte kan det konfereres med lege i somatisk akuttavdeling eller akuttavdeling i psykisk helsevern dersom en mistenker alvorlige somatiske tilstander eller alvorlige psykiske tilstander, inkludert selvmordsrisiko.

Behandlingsansvarlig i primærhelsetjenesten som håndterer pasienten i den akutte situasjonen har et selvstendig ansvar for å vurdere og om nødvendig sørge for å koble inn andre deler av helsetjenesten. Dette må gjøres for å sikre oppfølging etter overdosen, begrense skade og forebygge nye overdoser. Behandlingsansvarlig må vurdere eventuelt behov for henvisning til kommunal forløpskoordinator, TSB eller andre deler av primær-/spesialisthelsetjenesten.

Når pasientens liv og helse er i fare på grunn av rusmiddelinntak, og pasientens akutte somatiske og psykiske helsetilstand er avklart, er det behov for akutt intervensjon i TSB. Overdose er i dette pakkeforløpskapittelet definert slik at det utløser krav om behov for vurdering av øyeblikkelig hjelp i rusbehandling (TSB).

Det innebærer følgende:

• Alle helseforetak må ha tilgjengelig lege i rusbehandling (TSB) i døgnkontinuerlig vakt. Andre akuttmedisinske tjenester som ambulanse og legevakt bør ha kontaktinformasjonen til lege i TSB, for direkte kontakt.
• Alle helseforetak må ha et akuttilbud for pasienter som har behov for undersøkelse og ev. rusbehandling (TSB), jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 (lovdata.no). Dette innebærer at pasienten straks skal tas imot til undersøkelse og eventuell behandling for rusmiddelbruk når akutt intervensjon er påtrengende nødvendig, jf. avrusningsretningslinjen. Akuttintervensjon i TSB kan innebære undersøkelse og vurdering, polikliniske intervensjoner og/eller døgninnleggelse.
• For pasienter som oppfyller kravene til for øyeblikkelig hjelp etter overdose, og helsepersonell har konferert med TSB, må det gis/tilrettelegges for mulighet til å bli lagt inn eller returnere selv om de avslår tilbudet første gang. Vakthavende lege i TSB har ansvar for å ta imot henvendelser fra øvrig helsetjeneste om behandling av pasienter for overdose, som vurderes å ha behov for, men som ikke ønsker å bli undersøkt av akuttiltak i TSB. Vakthavende lege plikter å journalføre avtalen om åpen innleggelse/retur, og hvilke faglige råd og tilbud pasienten har fått i øyeblikkelig hjelp-situasjonen. Dersom pasienter innen 48 timer tar kontakt, plikter TSB å vurdere pasienten og om nødvendig gi behandling. For TSB innebærer dette at de har ansvar for å vurdere om pasienten oppfyller akuttkriteriene og om det har kommet til somatiske eller psykiske aspekter som gjør at pasienten har behov for kontakt med andre deler av helsetjenesten.
• Vurdere behovet for revidering av eksisterende behandlingsplan og eventuelt videreføring i videre behandling i TSB etter øvrige bestemmelser i dette pakkeforløpet.