4. Avslutning og videre oppfølging

Pakkeforløpet avsluttes etter gjensidig avtale mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, kommune/fastlege og lokal BUP/DPS eller annen enhet i psykisk helsevern. Der det er behov for videre oppfølging av annen instans bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen. Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten registreres.

Kriseplanen bør være oppdatert og virksom, og hvis pasienten har Individuell Plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover.

Før utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, bør evalueringspunktene gjennomgås i et ev. avsluttende samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte. Sammen med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende avklares forventninger framover og perioden etter utskrivelse forberedes. Behandler informerer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende planlegges tiltak som kan være til nytte.

Sjekkliste ved avslutning av pakkeforløpet i spesialisthelsetjenesten:

• En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølging/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen.
• Pasienten har en egnet bolig og trygg økonomisk situasjon
• Pasienten har tilbud om skole, arbeid eller meningsfull aktivitet eller en plan for videre tiltak
• Det er informert om hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i psykisk helsevern.
• Kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordrisikovurderinger/ voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.
• Kontaktperson/forløpskoordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i psykisk helsevern. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

I avsluttende samtale i spesialisthelsetjenesten skal tilbakemelding fra pasient og/eller foreldre, ev. pårørende om hvordan de har opplevd tilbudet de har fått gjennomgås. Behandler, og ev. andre som har vært involvert i utredning og behandling, deltar sammen med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende. Dersom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende ønsker det, kan behandler tilby en oppfølgingssamtale 3–6 måneder etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

I tillegg skal blant annet følgende gjennomgås og inngå i epikrisen:

• Plan for videre tiltak og ansvar for dem, inkludert ivaretakelse av somatisk helse
• Kriseplan som er forankret hos involverte aktører
• Aktuelle avtaler, henvisninger og søknader
• Oppdatert legemiddelliste
• Eventuell sykemelding
• Risikovurderinger, der det er behov, med beskrivelse av aktuelle tiltak

Dersom pasienten og/eller foreldre, eventuelt andre pårørende ønsker det bør kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner gis (se oversikt på helsenorge.no).

Pasienten bør ikke skrives ut fra spesialisthelsetjenesten før det er sendt epikrise. Hvis fastlege ikke er henviser, sendes både til henviser og fastlege.

Se innsatsområde for trygg utskrivning (PDF itryggehender24-7.no).

Bruk av standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen, ved evaluering og ved avslutning i spesialisthelsetjenesten.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06UV - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Evalueringspunkt:

Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i pakkeforløpet, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i pakkeforløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når pakkeforløpet avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06E - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Evalueringspunkt

Feedbackverktøy:

Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan pasienten opplever behandlingen. Hvis det regelmessig er benyttet feedbackverktøy under behandlingen, skal dette registreres før utskriving fra spesialisthelsetjenesten. Dette registreres kun en gang uavhengig av antall konsultasjoner hvor feedbackverktøyet er brukt.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06UF - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Utført aktivitet - Brukt feedbackverktøy

Avslutning av pakkeforløp ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten:

Pakkeforløp ved mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser avsluttes i kommunen, men registrering av kodene i pakkeforløpet avsluttes ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Kodebeskrivelsene er derfor tilpasset registreringsmulighetene i psykisk helsevern.

Det kan være ulike årsaker til avslutning:

• Avslutning av gjennomført pakkeforløp. Registrering av kode for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling i psykisk helsevern eller når behandlingen i psykisk helsevern er gjennomført etter planen.
• Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre pakkeforløpet der. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående pakkeforløp registreres på den dato overføringen skjer.
• Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens og/eller foreldrenes eget ønske skal dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
• Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være ved dødsfall.
• Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt pakkeforløp skjer. Denne koden skal som hovedregel ikke benyttes ved overføring til pakkeforløp ved tvangslidelse (OCD).

Kodene P og A skal brukes når pakkeforløpet avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D06XG - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av gjennomført pakkeforløp
• D06XP - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av pakkeforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
• D06XA - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av andre årsaker
• D06XO - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående pakkeforløp
• D06XN - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus

Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten:

Koden skal benyttes samtidig som koden  XG - Avslutning av gjennomført pakkeforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D06HS - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
• D06HK - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D06HA - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
• D06HI - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging