Plan for oppfølging og behandling evalueres sammen med pasienten i en tverrfaglig samhandlingskonsultasjon innen 6 måneder etter oppsummerende samhandlingskonsultasjon. Formålet er å evaluere, følge opp og eventuelt justere de tiltakene som er iverksatt.
Innhold i en samhandlingskonsultasjon:
- Evaluering av igangsatte tiltak etter oppsummerende samhandlingskonsultasjon:
- Hva har blitt gjort?
- Hvordan vurderer pasienten effekten av de igangsatte tiltakene?
- Hvordan vurderer fastlege/behandler effekten av de igangsatte tiltakene?
- Pasientens opplevelse av situasjonen på dette tidspunktet
- Er det behov for videre oppfølging- eller eventuelt nye tiltak? Eventuelt hvilke?
Pasientforløpet avsluttes etter oppfølgende samhandlingskonsultasjon. Videre oppfølging av pasienten skjer utenfor pasientforløpet.
Hvem deltar i oppfølgende samhandlingskonsultasjon?
Pasient (eventuelt med pårørende/ledsager), og minst en representant fra det tverrfaglige teamet samt fastlegen/henviser deltar. Deltakelse av andre tjenesteytere vurderes i samarbeid med pasienten. Det bør tilrettelegges for digital deltakelse.
Ansvar
Den tverrfaglige smerteklinikken har ansvar for koordinering og gjennomføring av samhandlingskonsultasjonen. Ansvar for eventuelle oppfølgingstiltak avklares i konsultasjonen.
Informasjon/dialog med pasient
Dialogen tilrettelegges for aktiv deltakelse og god medvirkning fra pasienten.
Pasienten informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, og om mulighet for individuell plan og koordinator i kommunen.
Begrunnelse
Mange pasienter følges opp over lang tid i kommunale helse -og omsorgstjenester. I en felles konsultasjon med smerteklinikk og fastlege/henviser kan man sammen justere oppfølgings- og/eller behandlingstilbudet til pasienten, tilpasset pasientens ønsker, tilgjengelige tilbud i kommunen og erfaringer fra utredning og utprøvde tiltak. Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en gjensidig veiledningsplikt (regjeringen.no), og en slik konsultasjon bidrar til kompetanseoverføring mellom tjenestenivåene. Spesialisthelsetjenesten har også et sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no).
Registrering av koder
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| X | Avslutning av pasientforløp | Hendelse | YYYY |
| G | Oppfølgende samhandlingskonsultasjon gjennomført | Utfall | AAAA |