Oppsummerende samhandlingskonsultasjon
Utredningen oppsummeres i en tverrfaglig samhandlingskonsultasjon. Hensikten med samhandlingskonsultasjonen er å utarbeide en plan for videre oppfølging og behandling som ivaretar den tverrfaglige vurderingen av pasientens symptomer. Planen utarbeides i samråd med pasienten.
Plan for oppfølging og behandling bør inneholde:
- Hva pasienten opplever som hovedproblemer
- Mål for behandling/oppfølging
- Tiltak, inkludert beskrivelse av ansvarsplassering og tidsangivelse
Eksempler på tiltak:
- Behandling ved tverrfaglig smerteklinikk
- Rehabilitering ved andre enheter i spesialisthelsetjenesten
- Behandling i Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
- Annen behandling i spesialisthelsetjenesten
- Behandling og/eller oppfølging fra fastlege eller andre kommunale helse- og omsorgstjenester (inkludert rehabilitering)
- Arbeidsrettede tiltak
- Oppfølging fra andre instanser som NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning mm.
- Tidspunkt innenfor 6 måneder for oppfølgende samhandlingskonsultasjon
Den tverrfaglige smerteklinikken har ansvar for koordinering og gjennomføring av samhandlingskonsultasjonen. Ansvar for eventuelle oppfølgingstiltak avklares.
Pasienten har rett til individuell plan og koordinator ved behov for langvarige og koordinerte tjenester. Behovet meldes til koordinerende enhet som har et overordnet ansvar for at det oppnevnes en koordinator og at det utarbeides en individuell plan for de som har rett til dette.
Oppfølging/behandling i kommunehelsetjenesten kan eksempelvis være:
- Oppfølging hos fastlegen
- Oppfølging hos fysioterapeut med kompetanse innen behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte smertetilstander
- Rehabiliteringstiltak i kommunen
- Oppfølging av sykepleier med spesialkompetanse, eksempelvis avansert klinisk sykepleie eller psykisk helse
- Diagnoseuavhengige mestringsgrupper i regi av Frisklivssentral
Hvem deltar på samhandlingskonsultasjonen?
Pasient, eventuelt med pårørende/ledsager, en representant fra det tverrfaglige teamet, samt fastlegen deltar. Vurder deltakelse fra andre tjenesteytere i samråd med pasienten. Tilrettelegg for fysisk og/eller digital deltakelse.
Informasjon/dialog med pasienten
Informasjon og kompetanseutveksling i samhandlingskonsultasjonen gis på en forståelig måte slik at pasienten kan delta aktivt i diskusjonen om videre plan/oppfølging. Kommunen og det regionale helseforetaket har plikt til å sørge for at den enkelte pasient og bruker kan medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Med gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og evaluering.
Pasienten mottar en kopi av planen for oppfølging og behandling. Pasienten må informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, samt om eventuell mulighet for individuell plan og koordinator i kommunen. Kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner kan også formidles, se oversikt (helsenorge.no) .
Begrunnelse
Informasjonsutveksling ved overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester er særlig viktig ved sammensatte lidelser (St.meld.nr.47 - regjeringen.no). Spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har en gjensidig veiledningsplikt (regjeringen.no), og ved gjensidig informasjonsutveksling og kompetanseoverføring kan resultatene fra utredningen nyttiggjøres bedre i oppfølging og behandling av pasienten. Tilgjengelige behandlings- og oppfølgingstilbud varierer mellom kommuner, og en konsultasjon mellom utredende team og fastlege/henviser kan bidra til at man sammen finner best mulig oppfølgings- og/eller behandlingstilbud for pasienten. Den tverrfaglige utredningen bidrar til en helhetlig forståelse av pasienten, og det er hensiktsmessig at denne kunnskapen også ivaretas i oppfølgingen. Spesialisthelsetjenesten har også et sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no). Se eget kapittel om spesialisthelsetjenestens ansvar.
Registrering av koder
Når en oppsummerende samhandlingskonsultasjon er gjennomført og en klinisk beslutning for hvilke tiltak som er avtalt for pasienten er tatt, skal kode for Oppsummerende samhandlingskonsultasjon med klinisk beslutning registreres sammen med utfallskode for beslutningen. Dette registreres på dato for samhandlingskonsultasjonen. Det skal være mulig å registrere en eller flere utfallskoder.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| M | Oppsummerende samhandlingskonsultasjon med klinisk beslutning | Hendelse | YYYY |
| I | Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging | Utfall | ZZZZ |
| S | Behandling i tverrfaglig smerteklinikk | Utfall | ZZZZ |
| R | Rehabilitering ved andre enheter i spesialisthelsetjenesten | Utfall | ZZZZ |
| T | Behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) | Utfall | ZZZZ |
| F | Behandling og/eller oppfølging fra fastlege | Utfall | ZZZZ |
| K | Annen behandling/oppfølging fra kommunale helse- og om sorgstjenester (inkludert rehabilitering) | Utfall | ZZZZ |
| N | Oppfølging fra andre instanser som NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning (inkludert arbeidsrettede tiltak) | Utfall | ZZZZ |
| A | Andre spesifiserte tiltak (skal være dokumentert i journal) | Utfall | ZZZZ |
Sist faglig oppdatert: 10. juni 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Oppsummerende samhandlingskonsultasjon [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 10. juni 2022, lest 03. juli 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/langvarige-og-sammensatte-smertetilstander-helhetlige-pasientforlop-horingsutkast/kartlegging-og-utredning/oppsummerende-samhandlingskonsultasjon