2. Kartlegging og utredning

En kartleggingskonsultasjon er aktuelt der det er behov for ytterligere informasjon for å få et mer helhetlig bilde av pasientens situasjon. Konsultasjonen utføres ved den tverrfaglige smerteklinikken innen to måneder etter start pasientforløp.

Kartleggingskonsultasjonen gjennomføres mellom pasient (eventuelt med en ledsager) og representant/er fra tverrfaglig smerteklinikk som vurderes hensiktsmessig, eksempelvis lege, fysioterapeut, psykolog og/eller sykepleier. I enkelte tilfeller er det nødvendig å konferere med henviser.

Henvisningen gjennomgås sammen med pasienten for å kartlegge:

• Pasientens forventninger, behov og ønsker
• Egnethet av helsetilbudet
• Eventuell avhengighetsproblematikk

Pasientforløpet avsluttes etter kartleggingskonsultasjonen dersom det i samråd med pasienten konkluderes med at tverrfaglig utredning ikke gjennomføres i smerteklinikken. Begrunnelse for at pakkeforløpet er avsluttet sendes tilbake til fastlegen/henviser sammen med råd om videre oppfølging og eventuell behandling. 

Informasjon/dialog med pasient

I forkant av kartleggingskonsultasjonen er informeres pasienten om hvordan denne vil foregå, og at pasienten kan ta med pårørende/ledsager hvis ønskelig.

Pasienten informeres om videre forløp.

Begrunnelse

Utfyllende informasjon innhentes for å tilstrebe at pasienten møter riktig tilbud og kompetanse i utredningen.

Registrering av koder

Dersom utredningen starter med en kartleggingskonsultasjon, skal kode for Tverrfaglig utredning start registreres på dato for kartleggingskonsultasjonen.  

Dersom det etter en kartleggingskonsultasjon, og i samråd med pasienten, konkluderes med at tverrfaglig utredning ikke skal gjennomføres i smerteklinikken, skal forløpet avsluttes med utfallskode Avsluttet etter kartleggingskonsultasjon. 

Utredning i smerteklinikk bør være tverrfaglig ut i fra en biopsykososial forståelse.

Den tverrfaglig utredningen bør starte senest 3 måneder etter mottatt henvisning, og gjennomføres innenfor 3 måneder fra første konsultasjon ved smerteklinikken.

Hvilke faggrupper det er hensiktsmessig inngår i utredningen vurderes i hvert enkelt tilfelle. Kompetansen ved smerteklinikkene bør bestå av lege, psykolog, fysioterapeut, sykepleier og sosionom.

Utredningen ved en tverrfaglig smerteklinikk bør inkludere vurdering/kartlegging av:

• Gjennomgang av tidligere somatiske utredninger
• Supplerende undersøkelser på indikasjon
• Vedlikeholdende og forsterkende faktorer
• Funksjon, herunder kroppslige ressurser og begrensninger
• Aktivitetsnivå
• Psykologiske og sosiale forhold
• Mestring og ressurser
• Sykdomsforståelse
• Avhengighet

Informasjon/dialog med pasient

Pasienten informeres i utredningskonsultasjonene slik at vedkommende har tilstrekkelig grunnlag for å medvirke i beslutningene, jf. pasient og brukerrettighetsloven.

Begrunnelse

Det internasjonale fagmiljøet innen smertebehandling har basert seg på en biopsykososial modell siden 60-tallet. John Loeser viste at smerter kan forstås som en samhandling mellom aktivering av smertefibre, oppfattelse av smerte, lidelse og smerteatferd, og at dette foregår i en sammenheng (Loeser JD, 1982). Til tross for at all smerte kjennes som faktisk eller truende vevsødeleggelse, er psykologiske bidrag til smerteopplevelse og opprettholdelse vesentlig. En tverrfaglig utredning er sentral for å forstå pasienten i et biopsykososialt perspektiv, og vil kunne bidra til å gi behandling med mål om både å lindre smerter og/eller gi bedre smertemestring, samt forbedre pasientens fysiske, psykiske, yrkesmessige og sosiale funksjon.

Registrering av koder

Dersom utredningen ikke har startet med kartleggingskonsultasjon, skal kode for Tverrfaglig utredning start registreres på dato for første konsultasjon i utredningen. 

Utredningen oppsummeres i en tverrfaglig samhandlingskonsultasjon. Hensikten med samhandlingskonsultasjonen er å utarbeide en plan for videre oppfølging og behandling som ivaretar den tverrfaglige vurderingen av pasientens symptomer. Planen utarbeides i samråd med pasienten.

Plan for oppfølging og behandling bør inneholde:

1. Hva pasienten opplever som hovedproblemer
2. Mål for behandling/oppfølging
3. Tiltak, inkludert beskrivelse av ansvarsplassering og tidsangivelse 

Eksempler på tiltak:

• Behandling ved tverrfaglig smerteklinikk
• Rehabilitering ved andre enheter i spesialisthelsetjenesten
• Behandling i Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
• Annen behandling i spesialisthelsetjenesten 
• Behandling og/eller oppfølging fra fastlege eller andre kommunale helse- og omsorgstjenester (inkludert rehabilitering)
• Arbeidsrettede tiltak
• Oppfølging fra andre instanser som NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning mm.

4. Tidspunkt innenfor 6 måneder for oppfølgende samhandlingskonsultasjon 

Den tverrfaglige smerteklinikken har ansvar for koordinering og gjennomføring av samhandlingskonsultasjonen. Ansvar for eventuelle oppfølgingstiltak avklares.

Pasienten har rett til individuell plan og koordinator ved behov for langvarige og koordinerte tjenester. Behovet meldes til koordinerende enhet som har et overordnet ansvar for at det oppnevnes en koordinator og at det utarbeides en individuell plan for de som har rett til dette.

Oppfølging/behandling i kommunehelsetjenesten kan eksempelvis være:

• Oppfølging hos fastlegen
• Oppfølging hos fysioterapeut med kompetanse innen behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte smertetilstander
• Rehabiliteringstiltak i kommunen
• Oppfølging av sykepleier med spesialkompetanse, eksempelvis avansert klinisk sykepleie eller psykisk helse 
• Diagnoseuavhengige mestringsgrupper i regi av Frisklivssentral

Hvem deltar på samhandlingskonsultasjonen?

Pasient, eventuelt med pårørende/ledsager, en representant fra det tverrfaglige teamet, samt fastlegen deltar. Vurder deltakelse fra andre tjenesteytere i samråd med pasienten. Tilrettelegg for fysisk og/eller digital deltakelse.

Informasjon/dialog med pasienten

Informasjon og kompetanseutveksling i samhandlingskonsultasjonen gis på en forståelig måte slik at pasienten kan delta aktivt i diskusjonen om videre plan/oppfølging. Kommunen og det regionale helseforetaket har plikt til å sørge for at den enkelte pasient og bruker kan medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester jamfør pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Med gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og evaluering.

Pasienten mottar en kopi av planen for oppfølging og behandling. Pasienten må informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, samt om eventuell mulighet for individuell plan og koordinator i kommunen. Kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner kan også formidles, se oversikt (helsenorge.no) .

Begrunnelse

Informasjonsutveksling ved overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester er særlig viktig ved sammensatte lidelser (St.meld.nr.47 - regjeringen.no). Spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har en gjensidig veiledningsplikt (regjeringen.no), og ved gjensidig informasjonsutveksling og kompetanseoverføring kan resultatene fra utredningen nyttiggjøres bedre i oppfølging og behandling av pasienten. Tilgjengelige behandlings- og oppfølgingstilbud varierer mellom kommuner, og en konsultasjon mellom utredende team og fastlege/henviser kan bidra til at man sammen finner best mulig oppfølgings- og/eller behandlingstilbud for pasienten. Den tverrfaglige utredningen bidrar til en helhetlig forståelse av pasienten, og det er hensiktsmessig at denne kunnskapen også ivaretas i oppfølgingen. Spesialisthelsetjenesten har også et sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no). Se eget kapittel om spesialisthelsetjenestens ansvar.

Registrering av koder

Når en oppsummerende samhandlingskonsultasjon er gjennomført og en klinisk beslutning for hvilke tiltak som er avtalt for pasienten er tatt, skal kode for Oppsummerende samhandlingskonsultasjon med klinisk beslutning registreres sammen med utfallskode for beslutningen. Dette registreres på dato for samhandlingskonsultasjonen. Det skal være mulig å registrere en eller flere utfallskoder.