Avslutning og videre oppfølging
Fase
Planlegging av oppfølging etter fødsel bør starte tidlig i graviditeten, slik at videreføring av tiltak fra kommune, spesialisthelsetjeneste og andre relevante aktører er planlagt og godt tilrettelagt i god tid før fødsel. Det er spesielt viktig at planlegging av tiltak fra kommunen startes tidlig slik at bolig og andre basale behov er ivaretatt. IP er her et viktig samhandlings- og planleggingsverktøy.
Det nasjonale pasientforløpet kan ikke avsluttes før:
- det er utarbeidet en konkret plan for videre behandling og oppfølging
- eventuell overføring til nytt forløp innen psykisk helse og rus har vært drøftet og tilbudt den gravide og eventuelt hennes partner
Samarbeidsmøte før fødsel
I det siste samarbeidsmøtet før fødsel deltar den gravide og barnefar/partner, eventuelt andre støttepersoner, i tillegg til aktuelle kommunale kontakter (jordmor, helsesøster) og kontakter i spesialisthelsetjenesten (kvinneklinikk, TSB, nyfødtavdeling). Den gravides/parets forventninger avklares og perioden etter fødsel planlegges. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med den gravide planlegges tiltak som kan være til nytte. Koordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har født. Se Sammen om mestring.
Eventuelt samarbeidsmøte på barsel eller nyfødtavdeling
Hvis mor og barn er på barselavdeling/den nyfødte blir liggende mer enn fem dager på barneavdeling, bør et samarbeidsmøte arrangeres før utskrivelse fra sykehuset. Deltakere vil være de samme som under avsnittet over. Hovedhensikten med møtet er:
- å sikre at punktene under er tilstrekkelig ivaretatt
- at informasjon om den nyfødtes status og barnet videreformidles
- at familiens ønsker og behov for videre oppfølging blir fulgt opp
Følgende må være på plass/avtalt før utskriving fra føden/barneavdeling:
- Informasjon og tilbud om videreføring og oppfølging i annet nasjonalt pasientforløp må være formidlet til mor og hennes partner.
- Det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen av den nyfødte og familien, gjerne som en del av IP – ev. som en del av punkt 1 over
- En navngitt fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen – ev. som en del av punkt 1. over – dette vil oftest være helsesøster eller fastlege
- Pasienten, partner og den nyfødte har en egnet bolig
- Pasienten har ved behov fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
- Det er informert om hvor pasienten kan henvende seg ved behov for hjelp eller ytterligere behandling/oppfølging fra kommune, TSB eller annen instans
- Ny vurdering av behov for kontakt med barneverntjenesten
- Konkret avtale om hjemmebesøk av jordmor og helsesøster innen 2 døgn etter utskrivelse fra føden/nyfødtavdeling. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen
- Konkret avtale om poliklinisk kontroll på barneavdelingen
- Ved omsorgsovertakelse bør det være en plan for oppfølging av kvinnen og eventuelt barnefar/partner som kan bidra til at de ved en tilbakeføring er bedre i stand til å yte god omsorg for barnet.
Avslutning av Nasjonalt pasientforløp gravide og rus
Planlagt avslutning av Nasjonalt pasientforløp gravide og rusmidler skjer etter gjensidig avtale mellom pasient, behandler i spesialisthelsetjenesten og kommune/fastlege og fordrer at det foreligger en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen, gjerne som en del av IP (hvis pasienten har IP eller rett til IP).
Før avslutning av forløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et eventuelt avsluttende samarbeidsmøte. Sammen med pasienten avklares forventninger og perioden etter avslutning av forløpet. Det informeres om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten planlegges tiltak som kan være til nytte.
Sjekkliste ved avslutning av det nasjonale pasientforløpet:
- En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen
- Kvinnen har en egnet bolig
- Kvinnen har fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
- Det er informert om hvor kvinnen kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling
- Det er gitt kontaktinformasjon om bruker- og pårørendeorganisasjoner, samt likepersontiltak i nærmiljøet
- Primærhelsetjenesten/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsvurderinger/voldsrisikovurderinger, utfordringer knyttet til graviditeten/fødselen og eventuelle igangsatte tiltak.
Kontaktperson i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at kvinnen har avsluttet forløpet. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).
Mor skal få tilbud om 6-ukerskontroll i kommunen eller ved sykehuset. På denne kontrollen bør familieplanlegging og bruk av prevensjon drøftes med kvinnen. Gratis langtidsvirkende prevensjon bør tilbys.
Ved svangerskapsavbrudd bør også mor tilbys gratis langtidsvirkende prevensjon.
Mor og ev. partner informeres nøye om eventuell videreføring til annet forløp. Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB) vil være mest aktuelt. Dette vurderes imidlertid i hvert enkelt tilfelle.
Se også: Hva som må være på plass/avtalt før utskriving fra føden/barneavdeling under «Samhandling ved avslutning og videre oppfølging etter fødsel».
Målsettingen er at de aller fleste kvinner og deres nyfødte barn videreføres i annet nasjonalt pasientforløp. Erfaringen fra familiene og hjelpeapparatet er at det er etter utskrivning fra barselavdeling eller nyfødtavdeling at oppfølgingen ikke er god nok, derfor er det spesielt viktig å følge opp og ivareta den nyfødte og resten av familien i denne sårbare fasen for mange familier.
Det vises til Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB) – Grunnlag for henvisning
Feedbackverktøy:
Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan pasienten opplever behandlingen. Hvis det regelmessig er benyttet feedbackverktøy under behandlingen, skal dette registreres mot slutten av forløpet. Dette registreres kun én gang uavhengig av antall konsultasjoner hvor feedbackverktøyet er brukt.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| U | Utført aktivitet | Hendelse | 9322 |
| F | Brukt feedbackverktøy | Utfall | 9325 |
Bruk av feedbackverktøy registreres som kode under avslutning av nasjonalt pasientforløp.
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09UF - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Brukt feedbackverktøy
Evalueringspunkt:
Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i nasjonalt pasientforløp, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunkt skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i forløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når et nasjonalt pasientforløp avsluttes i spesialisthelsetjenesten.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| E | Evalueringspunkt | Hendelse | 9322 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D09E – Gravide som bruker/har brukt rusmidler – Evalueringspunkt.
Avslutning av nasjonalt pasientforløp ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten:
Nasjonalt pasientforløp for gravide og rusmidler kan avsluttes på flere måter:
- Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp. Registrering av kode for avslutning av forløpet og kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling eller når behandlingen er gjennomført etter planen.
- Rett til helsehjelp ikke innvilget. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for rett til helsehjelp ikke innvilget registreres på den dato vurderingen blir gjort.
- Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre nasjonalt pasientforløp der. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for overføring til annet helseforetak / privat institusjon for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp registreres på den dato overføringen skjer.
- Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser forløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens ønske, skal dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
- Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt. Når behandler ikke anser nasjonalt pasientforløp som fullført, men det brytes av etter at pasienten ikke har møtt til flere avtalte timer, skal denne koden benyttes. Koden skal ikke benyttes før anbefalinger som står beskrevet under «Tilbakefallsforebygging og håndtering av avbrudd (dropout)» er gjennomført.
- Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av nasjonalt pasientforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være ved dødsfall.
- Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av forløpet og kode for overføring til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt nasjonalt pasientforløp skjer. Denne koden skal som hovedregel ikke benyttes ved overføring til nasjonalt pasientforløp ved tvangslidelse (OCD).
- Pasienten overføres til avtalespesialist for videre behandling og det nasjonale pasientforløpet avsluttes. Dato for avslutning av det nasjonale pasientforløpet, og kode for Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling, registreres på den dato overføringen skjer. Denne koden avslutter målingene i det nasjonale pasientforløpet
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| X | Avslutning av nasjonalt pasientforløp | Hendelse | 9322 |
| G | Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp | Utfall | 9326 |
| P | Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske | Utfall | 9326 |
| M | Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt | Utfall | 9326 |
| A | Avslutning av andre årsaker | Utfall | 9326 |
| R | Rett til helsehjelp ikke innvilget | Utfall | 9326 |
| O | Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp | Utfall | 9326 |
| N | Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus | Utfall | 9326 |
| S | Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling og avslutning av nasjonalt pasientforløp | Utfall | 9326 |
Kodene P og M skal brukes når nasjonalt pasientforløp avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser forløpet som fullført.
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:
- D09XG – Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp
- D09XP - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
- D0XM - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt
- D09XA - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Avslutning av andre årsaker
- D09XR - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Rett til helsehjelp ikke innvilget
- D09XO - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående nasjonalt pasientforløp
- D09XN - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus
- D09XS - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Avslutning av nasjonalt pasientforløp - Overført til avtalespesialist for ferdigbehandling og avslutning av nasjonalt pasientforløp
Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten:
Koden skal benyttes samtidig som koden XG - Avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet nasjonalt pasientforløp innen psykisk helse eller rus. Koden skal også benyttes samtidig som koden XA - Avslutning av andre årsaker, der det er relevant, som når pasienten avslutter forløpet etter første samtale. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.
| Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
| H | Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjeneste | Hendelse | 9322 |
| P | Behov for behandling innen psykisk helsevern | Utfall | 9328 |
| T | Behov for behandling innen TSB | Utfall | 9328 |
| S | Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB) | Utfall | 9328 |
| K | Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste | Utfall | 9328 |
| A | Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm. | Utfall | 9328 |
| I | Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging | Utfall | 9328 |
Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:
- D09HP - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen psykisk helsevern
- D09HT - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen TSB
- D09HS - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
- D09HK - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
- D09HA - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
- D09HI - Gravide som bruker/har brukt rusmidler - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging
Først publisert: 02. oktober 2019 Siste faglige endring: 30. september 2022
Helsedirektoratet (2019). Avslutning og videre oppfølging [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. september 2022, lest 19. april 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/gravide-og-rusmidler/avslutning-og-videre-oppfolging