KAPITTEL 3

Utredning i spesialisthelsetjenesten

Denvidere utredning er individuell. Erfaren kliniker skal nøye gjennomgå funn frainnledende utredning, samt anamnese og klinisk undersøkelse. På bakgrunn avdette, og i samråd med pasienten, skal det legges en plan for eventuelt videreutredning.

Ansvarlig kliniker ved Diagnostisk senter skal alltid gjøre egengrundig anamnese og klinisk undersøkelse. Det må avsettes tilstrekkelig tid fordette.

Klinisk undersøkelse skal som et minimum inneholde registrering avblodtrykk, puls og vekt, inspeksjon av hud og ledd, palpasjon av thyroidea,bryst eller skrotum, abdomen og lymfeknutestasjoner på hals, i aksiller oglysker, samt auskultasjon av hjerte og lunger og vurdering av ødemer.

Det skaltilstrebes størst mulig grad av kontinuitet i utredningsforløpet. Den sammeerfarne kliniker som legger utredningsplan bør ha legeansvaret gjennom heleutredningen - og så langt det er mulig - stå for nødvendig pasient-lege kontakt.Dette er ikke til hinder for at samarbeidende spesialister gjennomførerkonsultasjoner for vurdering av spesifikke problemstillinger.

På bakgrunn avanamnese og funn ved klinisk undersøkelse og blodprøver vurderes:

• Ved skjelettsmerter: Røntgen, scintigrafi, MR, serum
• CT collum, thorax, abdomen og bekken eller andre
• Gastroskopi og koloskopi
• GU inkludert vaginal ultralyd
• Bloddyrkninger, annen symptomorientert mikrobiologisk
• Ekko cor
• Benmargsundersøkelser

Pasientenskal informeres om resultater av gjennomgåtte undersøkelser, klinikers tolkningav disse og anbefalinger for videre forløp. Pasienten skal inkluderes ibeslutningen om behandling og videre forløp.

Ved behov for videre utredningskal det opplyses om når dette skal skje og hvem som er kontaktperson forpasienten gjennom det videre forløp. Det må være enkelt for pasienten å oppnåkontakt. Forløpskoordinator vil som oftest ha denne rollen.

På bakgrunnav anamnese, kliniske funn og resultater av de undersøkelser som er utførtgjennomføres tverrfaglig diskusjon med beslutning om sykdomstilstand og eventuell behandling. Det tas også stillingtil om det er nødvendig med ytterligere utredning av usikre funn. Beslutningenskal journalføres og registreres i pasientadministrativt system. Pasient,fastlege eller annen henvisende instans skal informeres om beslutningen.

Diagnostisk senter eller tilsvarende enhet er ansvarlig for forløpet inntil inntil det foreligger klinisk beslutning.

Utredning start

Pasientens første fremmøte til utredning i "Diagnostisk pakkeforløp for pasienter med uspesifikke symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft" skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være:

a) oppmøte i sykehus, som oftest vil det være i Diagnostisk senter (poliklinikk eller innleggelse)

b) oppmøte hos avtalespesialist

c) oppmøte til radiologisk undersøkelse rekvirert av Diagnostisk senter

Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer.

Ved undersøkelse basert på henvisning fra fastlege direkte til diagnostisk enhet, for eksempel bildediagnostisk enhet i sykehus, skal denne vanligvis ikke registrere utredning start. Den diagnostiske enhet kan henvise pasienten direkte til klinisk sykehusavdeling for start Diagnostisk pakkeforløp – alvorlig sykdom, med kopi til fastlege.

Det skal registreres:

Overføring til annet helseforetak/sykehus

Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning, kodes:

Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Koden skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus.