Kontrollopplegget og indikasjonen for rutinemessig oppfølging etter kurativ behandling for brystkreft er beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Ved utskrivning av pasienten fra sykehus skal behandlende lege i epikrise til fastlege orientere om risiko for tilbakefall og senvirkninger av behandling med spesifikt kontrollopplegg for den enkelte pasient.
Kontrollprogrammet er avhengig av hvilken behandlingsprotokoll (ingen tilleggsbehandling/ adjuvant kjemoterapi/adjuvant endokrin behandling/strålebehandling eller annet) som følges. Det tas hensyn til pasientens komorbiditet.
Avdeling/seksjon for Bryst- og endokrinkirurgi og/ eller onkologi i samarbeid med fastlege.
Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelle pårørende forberedes pasienten på hva hun/han kan forvente etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg (hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, tidsforløp). Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelle psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling.
Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold.
Hvis man får mistanke om tilbakefall hos pasient etter kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges.
Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt.
Pasientens sykdomsspesifikke problemer skal vurderes individuelt og tiltak iverksettes for å ivareta konsekvenser av sykdom og behandling som har innvirkning på grunnleggende behov. Pårørendes behov for informasjon skal også imøtekommes og nødvendige tiltak iverksettes.
Ved tilbakefall av kreftsykdom (lokalt eller regionalt residiv, eller fjernmetastaser) etter tidligere avsluttet behandling henvises pasienten ikke til nytt pakkeforløp. Imidlertid må pasienten ivaretas etter de samme prinsipper som er i pakkeforløpene. Ved mistanke om nyoppstått kreft skal derimot pasienten henvises til nytt pakkeforløp.
Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege. Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere brystkreft, kan pasienten henvises til Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt.
Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakkeforløp for kreft.
For lokoregionale residiv henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for med brystkreft.
For behandling av metastatisk sykdom henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft.
MDT tar beslutning om overføring til behandling for lokoregionalt residiv. Behandlingstilbud drøftes i MDT-møtet.
Onkologisk avdeling er ansvarlig for det videre forløp.
Det vurderes individuelt om pasienten har behov for kontakt med ernæringsfysiolog, fysioterapeut, sexolog eller andre relevante fagpersoner.
Etablere tilbud om fysisk aktivitet og eventuell vektkontroll. Dette er en viktig del av behandlingen av brystkreft. Fysisk aktivitet kan muligens redusere risiko for tilbakefall av brystkreft.
Pasienten skal under hele behandlingsforløpet få informasjon om rehabiliteringsprogrammer og mulighet for støtte både medisinsk og psykososialt etter endt behandling.
Vurdering av lymfødembehandling gjøres av onkolog/brystkirurg og fysioterapeut.
Ansvarlig er Onkologisk avdeling.
Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter.
Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling.
Pasienten skal være informert om behandlingsmuligheter som foreligger både når det gjelder onkologisk behandling og tiltak for å lindre plager.
Når det foreligger fjernspredning, skal onkologisk avdeling kontaktes. Behandling iverksettes der i henhold til nasjonale retningslinjer.
Ansvaret ligger på onkologisk avdeling. Når det ikke lenger finnes behandlingsmuligheter, avtaler Onkologisk avdeling, fastlege, palliativt team og eventuelt spesialenheter i sykehus eller kommune hvem som skal ha ansvaret for pasienten.