Virksomhetsledere i psykisk helsevern for voksne bør sørge for en målrettet og kontinuerlig oppfølging knyttet til bruk av tvang
Virksomhetsledelsen bør ta utgangspunkt i de kunnskapsbaserte kjernestrategiene for forebygging av tvang, og etablere en struktur for jevnlig å vurdere muligheter for å forebygge bruk av tvang. I dette arbeidet kan både ledelse, fagpersoner, pasienter, pårørende og samarbeidspartnere bidra.
Resultatene av arbeidet bør inngå i en plan om forebygging og riktig bruk av tvang som et ledd i virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid.
Ledelsen bør se på begrunnelsen for bruk av tvang for å kunne identifisere risiko og ved behov gjennomføre forbedringer av lokaler, øke muligheter for tilbud og aktiviteter for pasientene samt legge til rette for videreutvikling av de ansattes kompetanse.
Innsikt i data om utviklingen av bruk av tvang lokalt bør inkluderes som en helt sentral del av virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid.
Det er seks kunnskapsbaserte kjernestrategier for forebygging av tvang. Disse er implementert i flere land (Lebel et al., 2014). Kjernestrategiene brukes som utgangspunkt for langsiktig og helhetlig arbeid med fokus på:
- Ledelse
- Innsamling og bruk av data om tvang
- Personalets kompetanse
- Bruk av forebyggende verktøy
- Pasientens rolle
- Oppfølgingsmøter med gjennomgang av tvangsbruk
Disse kjernestrategiene er også inkludert i andre råd om forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne.
Kvalitetsforbedringsarbeid
- Informasjon fra og involvering av pasienter og pårørende er vesentlig for å lykkes med forbedringsarbeid (Norvoll et al., 2017). Kunnskap om kvaliteten i tilbudet de får, er også viktig for beslutninger om hvordan oppgaver og ressurser skal fordeles.
- I pasientens fotspor (pasientsikkerhetsprogrammet.no) er et ledelsesverktøy der øverste leder er sammen med en pasient og/eller pårørende og får innsikt i hvordan virksomheten oppfattes. Ved hjelp av dette verktøyet får ledere muligheten til å se virksomheten fra pasientens/pårørendes perspektiv og lytte til deres behov i møte med tjenesten.
Planen for virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid inkluderer mål som er tydelige, konkrete, tallfestede, målbare og tidsbestemte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav a) (lovdata.no)).
Alle tre tvangsbegrep inngår ved vurdering av tiltak i planen:
- den formelle tvangen gjennom oppmerksomhet rundt omfang av de ulike tvangsformene i psykisk helsevernloven
- den uformelle tvangen gjennom oppmerksomhet rundt hvordan enheten kommuniserer, bruker husordensregler og hvordan for eksempel grensesetting praktiseres
- den opplevde tvangen gjennom å spørre pasientene om opplevelsen av tvang og press. Dette kan gjøres ved bruk av Spørreskjema om opplevelse av tvang i helsetjenesten (tvangsforskning.no, PDF). Alle deler av helsetjenesten kan benytte skjemaet, og det finnes brukerveiledning (tvangsforskning.no, PDF).
Planens innhold:
- visjonen og målsettingen om forebygging og riktig bruk av tvang
- tiltak for å forebygge bruk av tvang
- tiltak som bidrar til gode arbeidsforhold
Bruk av data
Oversikt over omfanget av bruk av tvang innebærer identifikasjon av både utfordringer og områder hvor virksomheten lykkes (Huckshorn, 2014). Det er viktig at data brukes på en ikke-straffende måte i de kliniske miljøene.
Øverste leder må etterspørre disse dataene regelmessig og bruke dem til styring og kvalitetsutvikling.
Data som allerede finnes i eksisterende systemer (for eksempel pasientdata og avviksmeldinger) benyttes i størst mulig grad for å unngå dobbeltarbeid, og fordi lokal bruk av egne data styrker datakvaliteten.
For å redusere bruk av tvang, vil det eksempelvis være nyttig med kunnskap om:
- når i uken/når på døgnet tvang anvendes og omfanget av dette
- sesongvariasjoner
- bemanningssituasjonen
- reinnleggelser
For å redusere antall tvangsinnleggelser, kan opplysninger om innleggelsesrater fra de ulike kommuner/bydeler i opptaksområdet danne grunnlag for en felles vurdering av mulige forbedringsområder. Tilsvarende kan opplysninger om når på døgnet / i uken tvangsinnleggelser skjer, være et godt grunnlag for drøftinger om behov for endringer i akutt-tjenestene på tvers av nivåene. I følge litteraturen (Walker et al., 2019) er en av de viktigste prediktorene for tvangsinnleggelse at man har vært tvangsinnlagt tidligere.
I dialogen mellom kommune og psykisk helsevern danner disse dataene grunnlaget for videre samarbeid om å forebygge tvangsinnleggelser.
Lovgrunnlag
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)
Forsknings- og erfaringsbasert kunnskap
Forskning viser reduksjon av tvang etter implementering av de seks kjernestrategiene (Huckshorn, 2008 og 2014).
En randomisert kontrollert studie viser at Safewards intervensjoner reduserte konflikter med 15 % og raten for restriksjoner med 24 % (Bowers, 2015).
Betydningen av å måle utviklingen i bruk av tvang i egen virksomhet understøttes av både det amerikanske Six core strategies (Huckshorn 2008) (nasmhpd.org) og det britiske Restraint Reduction Network (RRN) (restraintreductionnetwork.org)
Studier (Akther et al., 2019) viser at bruk av tvang påvirket pasientenes opplevelse av egenverd i etterkant av tvangsinnleggelsen. De mente at de kunne bli utsatt for framtidig stigmatisering og fordommer både i de psykiske helsetjenestene og i samfunnet for øvrig. Dermed forlenget tvangsinnleggelsen erfaringen av å være marginalisert, noe mange allerede erfarte på grunn av sin psykiske lidelse.
Når pasienter gjentatte ganger mottar relevant, individuelt tilpasset informasjon i et forståelig språk, kan det delvis motvirke de negative konsekvensene av tvang. Pasientenes opplevelse av tvang er også avhengig av hvordan tvangstiltakene gjennomføres og hvordan pasienten møtes i etterkant.
Stensrud (2015) intervjuet pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Mange opplever at de forblir i en pasientrolle, noe som hindrer dem i å ta i bruk egne ressurser.
Referanser
- Akther, S. F., Molyneaux, E., Stuart, R., Johnson, S., Simpson, A., & Oram, S. (2019). Patients' experiences of assessment and detention under mental health legislation: systematic review and qualitative meta-synthesis. BJPsych Open, 5(3), e37.
- Bowers, L., James, K., Quirk, A., Simpson, A., Stewart, D., & Hodsoll, J. (2015). Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies,
- Helsedirektoratet. (29. oktober 2018). Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten: veileder til lov og forskrift. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 28. oktober 2020, fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten
- Huckshorn, K. A. (2014). Reducing seclusion and restraint use in inpatient settings: a phenomenological study of state psychiatric hospital leader and staff experiences. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 52(11), 40-47.
- I trygge hender 24-7. (2020). I pasientens fotspor. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 27. oktober 2020, fra https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomrader/i-pasientens-fotspor
- Lebel, J. L., Duxbury, J. A., Putkonen, A., Sprague, T., Rae, C., & Sharpe, J. (2014). Multinational experiences in reducing and preventing the use of restraint and seclusion. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 52(11), 22-29.
- Norvoll, R., & Pedersen, R. (2017). Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester: pasienters og pårørendes syn og erfaringer: ressurshefte fra prosjektet "Psykiske helsetjenester, etikk og tvang". Oslo: Universitetet i Oslo – Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/pet-pasienter-parorende/index.html
- Restraint Reduction Network. (2020). [nettside]. Birmingham: Restraint Reduction Network. 27. oktober 2020, fra https://restraintreductionnetwork.org/
- Six Core Strategies to Reduce Seclusion and Restraint Use. (2008). Alexandria, VA: NASMHPD Publications. Hentet fra https://www.nasmhpd.org/content/six-core-strategies-reduce-seclusion-and-restraint-useSix
- Stensrud, B., Høyer, G., Granerud, A., & Landheim, A. S. (2015). “Life on Hold”: A Qualitative Study of Patient Experiences with Outpatient Commitment in Two Norwegian Counties. Issues in Mental Health Nursing, 36(3), 209-216.
- Walker, S., Mackay, E., Barnett, P., Sheridan Rains, L., Leverton, M., Dalton-Locke, C., . . . Johnson, S. (2019). Clinical and social factors associated with increased risk for involuntary psychiatric hospitalisation: a systematic review, meta-analysis, and narrative synthesis. Lancet Psychiatry, 6(12), 1039-1053.
Helsedirektoratet (2021). Virksomhetsledere i psykisk helsevern for voksne bør sørge for en målrettet og kontinuerlig oppfølging knyttet til bruk av tvang [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 25. mars 2021, lest 17. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne-forebygging-og-riktig-bruk/ledelse/virksomhetsledere-i-psykisk-helsevern-for-voksne-bor-sorge-for-en-malrettet-og-kontinuerlig-oppfolging-knyttet-til-bruk-av-tvang