Helsepersonell bør tilby personer med diabetes type 1 individuell veiledning i bruk av tekniske hjelpemidler, justering av insulindoser og inntak av mat og drikke slik at de kan følge de generelle anbefalingene for fysisk aktivitet for sin aldersgruppe (HØRINGSUTKAST)
Helsepersonell bør tilby veiledning slik at pasienten føler seg trygg i ulike aktivitets- og treningssituasjoner. Veiledningen bør individtilpasses og foregå over tid, da det ofte er nødvendig med justeringer basert på pasientens erfaringer med aktivitet og trening.
Foreldre til barn med diabetes type 1 bør få skriftlig informasjon og veiledning om tiltak som reduserer faren for hypoglykemi før, under og etter fysisk aktivitet/trening. Informasjonen kan deles med skole/barnehage og andre omsorgspersoner.
Veiledningens mål er at pasienten følger de generelle rådene om fysisk aktivitet og begrensning av tid i ro for sin aldersgruppe.
Helhetlig vurdering, veiledning og individtilpasset fysisk aktivitet
Tilrettelegging, veiledning og råd om fysisk aktivitet og begrensning av tid i ro bygger på en helhetlig vurdering av:
- helsetilstand
- fysisk, psykisk og sosial funksjon
- tidligere fysisk aktivitetsnivå og erfaring
- motivasjon
- preferanser for intensitet, varighet og frekvens av aktiviteter og treningsform
- preferanser for insulinjustering og matinntak i forbindelse med fysisk aktivitet
- kulturell bakgrunn
- eventuell komorbiditet og hjelpebehov
Veiledning og informasjon om fysisk aktivitet
Tilby grunnleggende informasjon om:
- betydningen av regelmessig fysisk aktivitet for sykdomsmestring og sykdomsutvikling (se lenker til selvhjelpsmateriell nedenfor)
- samspillet mellom fysisk aktivitet og behovet for insulin og karbohydrater
- hvordan teknisk utstyr kan tilpasses og utnyttes ved fysisk aktivitet
- at hva som fungerer godt er individuelt og kan variere med dagsform
Informer om hvilke tiltak som reduserer faren for hypoglykemi før, under og etter aktivitet (informer gjerne også pårørende etter samtykke). Oppfordre og veiled pasienten til å:
- teste ut ulike løsninger for insulindosering og når, hva og hvor mye man bør spise, ved ulike aktiviteter
- følge med på blodsukkeret før, eventuelt under og etter fysisk aktivitet (ved måling eller CGM). Denne informasjonen er nødvendig for å få til optimal justering av mat og insulin under trening
- notere ned erfaringer med ulik type aktivitet og hvilke justeringer som gjøres
Veiledning av foreldre, barn og unge
Veiled foreldre, barn og unge i hvordan de kan følge de generelle rådene for fysisk aktivitet og tid i ro for barn og unge og hvilke tiltak som reduserer risikoen for hypoglykemi før, under og etter aktivitet.
Lag en skriftlig tiltaksplan som kan deles med skole/barnehage og andre omsorgspersoner som inneholder råd om:
- aktiviteter, intensitet, varighet og frekvens
- alltid å kontrollere/måle blodsukkeret før og etter fysisk aktivitet
- type og mengde karbohydrat som bør inntas før, under og etter fysisk aktivitet basert på aktivitetens type, intensitet og varighet
- hvordan insulindosene før og etter aktivitet kan tilpasses ulike former for aktivitet
- hvordan tidspunktet for aktiviteten kan påvirke risiko for hypoglykemi (morgen vs. kveld)
- eventuelle behov for tilrettelegging, hjelpemidler og oppfølging
Tilrettelegging og gjennomføring av fysisk aktivitet
Motiver personer med diabetes type 1 som er lite fysisk aktive til å starte med fysisk aktivitet 2–3 dager i uken. Frekvens, intensitet og varighet kan gjerne økes gradvis over tid. Aktive pauser som avbryter stillesitting, og fysisk aktivitet gjennom daglige gjøremål er gunstig.
Motiverende intervju (samtale) er en effektiv og empatisk metode for samtaler om endring, motivasjon og mestring.
Tilrettelegging før fysisk aktivitet
Blodsukkermål
Blodsukkermål før og under fysisk aktivitet må tilpasses den enkelte basert på tidligere erfaringer. Noen pasienter kan ha nytte av å spise et mellommåltid 90–180 minutter før aktiviteten starter som inneholder langsomt absorberbare karbohydrater (for eksempel grove kornprodukter, belgfrukter, grønnsaker, eller frukt som eple, pære og appelsin) og protein. Hvis dette av erfaring ikke er tilstrekkelig for å oppnå ønsket blodsukkernivå før langvarig (>30 minutter) aktivitet/trening, kan pasienten rådes til å innta mat med langsomt absorberbare karbohydrater 30–60 minutter før aktiviteten uten å sette ekstra insulin (Moser et al. 2020).
For de fleste vil en blodsukkerverdi mellom 7 og 10 mmol/l rett før og under økten være gunstig. Å starte aktiviteten med et litt forhøyet blodsukker kan fungere som en buffer mot synkende blodsukker ved aktivitet som varer mer enn 30 minutter. Hvis blodsukkeret er mellom 4-6 mmol/l rett før aktiviteten/treningen, kan det være behov for å spise/drikke raskt absorberbare karbohydrater, tilsvarende 10-30 g karbohydrater (Mayer-Davis, Kahkoska et al. 2018). Dette kan for eksempel være en banan, et glass vanlig saft, brus eller juice, sportsdrikke, druesukker/gel eller en brødskive.
Ved blodsukker over 14–15 mmol/l av ukjent årsak før aktiviteten starter, bør blod-ketoner måles. Informer pasienten om at ved blod-ketoner over 1,5 mmol/l skal insulin settes og fysisk aktivitet/trening utsettes til blodsukkeret og ketonene er stabilisert (Mayer-Davis, Kahkoska et al. 2018). Blod-ketoner er vanligvis et resultat av for lite insulin, og blodsukkeret vil fortsette å stige under aktiviteten dersom insulin ikke settes. Fysisk aktivitet/trening med høyt blodsukker og ketoner til stede vil gi dårlig treningsutbytte og kan bidra til ketoacidose.
I et hybrid closed-loop (HCL)-system sender en vevsglukosemåler blodsukkerverdier til pumpen, som justeres automatisk etter blodsukkerverdiene. Pasienter som bruker et HCL-system kan forhåndsinnstille pumpen til et midlertidig høyere mål under fysisk aktivitet. Innstillingen gjøres helst minst 60 minutter før aktivitets-/treningsstart. Pumpene har ulike systemer for dette. Endres ikke innstillingen før (eller når) aktiviteten starter, er det stor sannsynlighet for hypoglykemi.
Justering av insulindose
Metode for å justere insulindosene i forbindelse med fysisk aktivitet vil være avhengig av om det benyttes mange-injeksjonsbehandling eller kontinuerlig vevsglukosemåling kombinert med insulinpumpe med eller uten et HCL-system.
Reduser dosen hurtigvirkende insulin til måltidet før fysisk aktivitet med 25–75 prosent avhengig av type aktivitet, intensitet og varighet (jo lenger tid fra aktivitetens start måltidet inntas, jo mindre er behovet for dosereduksjon). Reduksjonen kan alternativt erstattes helt eller delvis med inntak av en banan, et glass saft/brus eller tilsvarende rett før aktiviteten. Justert dose hurtigvirkende insulin settes 10–20 minutter før måltidet for å redusere risikoen for hypoglykemi under aktiviteten (spesielt ved måltider tett på aktiviteten), men dette må tilpasses mengde 'aktivt insulin' og blodsukkerverdi.
Alle insulinpumper angir mengde 'aktivt insulin' (dette inkluderer ikke basalinsulin). Pumper med HCL-system har også trendpiler som viser om blodsukkeret er på vei opp eller ned, og hvor hurtig endringen skjer. 'Aktivt insulin' er ubrukt insulin fra tidligere doser hurtigvirkende insulin. Hurtigvirkende insulin virker i 3–5 timer og etter 2 timer er rundt 2/3 av insulinet brukt opp. Å vite mengden 'aktivt insulin' er nyttig for å kunne vurdere behovet for å innta karbohydrater før og under aktiviteten.
Tilrettelegging under fysisk aktivitet
Oppfordre pasienten til å ha mat/drikke med raskt absorberbare karbohydrater tilgjengelig under trening/fysisk aktivitet. Mange kan trenge 10–30 g eller mer karbohydrat hvert 30. minutt under aktiviteter som varer mer enn 60 minutter, særlig hvis blodsukkeret er mellom 4-6 mmol/l.
Ved fysisk aktivitet, når blodsukkeret kan endre seg raskt, er det ekstra viktig å huske på «forsinkelsen» ved vevsglukosemåling (vevsglukosen måles av en liten sensor pasienten bærer på huden) sammenliknet med kapillær måling («stikk i fingeren»). Sensorsystemene (kontinuerlig blodsukkermåler og flash-måling) vil overestimere blodsukkeret når det er fallende. Det er samme forsinkelse hvis det stiger raskt, som etter inntak av søt drikke, men da vil sensoren oppgi en lavere blodsukkerverdi enn den reelle. Ved symptomer på hypoglykemi som ikke stemmer med sensorverdier bør pasienten måle blodsukkeret kapillært, eller stole på symptomene og drikke/spise karbohydrater hvis kapillær måler ikke er tilgjengelig.
Tilrettelegging etter fysisk aktivitet
Oppfordre pasienten til å spise et måltid som inneholder karbohydrater og protein etter avsluttet aktivitet/trening, helst innen 90 minutter og til å redusere insulindosen til måltidet etter aktivitet/trening med opptil 50 prosent.
Høy temperatur vil øke absorbsjonen av insulin, og ytterligere dosereduksjoner enn vanlig kan være nødvendig ved aktivitet og trening i varme.
Ved bruk av mange-injeksjonsbehandling og vanlig insulinpumpe
For noen pasienter kan det være aktuelt å redusere morgen- eller kveldsdosen langtidsvirkende insulin (gjelder insulintypene glargin, detemir og NPH) i forkant av fysisk aktivitet/trening. En reduksjon på 20 prosent eller mer av vanlig dose kan være nødvendig. Behovet gjelder spesielt ved aerob aktivitet med varighet mer enn en time, hvis treningen er av høy intensitet og/eller ikke gjøres regelmessig. Noen pasienter kan også trenge å innta et lite måltid med langsomt absorberbare karbohydrater og noe protein før leggetid uten å sette insulin dersom blodsukkeret ved leggetid er lavere enn 7,0 mmol/L (grensen er individuell) (Riddell, Gallen et al. 2017, Mayer-Davis, Kahkoska et al. 2018).
Pasienter som bruker langtidsvirkende insulin kan ha nytte av å redusere dosen med 30–50 prosent på dager / i perioder med langvarig og uvanlig hard aktivitet (som en hard fottur/fjelltur, lang skitur eller løp eller hard trening over flere timer o.l.) (Mayer-Davis, Kahkoska et al. 2018).
Ved bruk av HCL
I likhet med vanlig insulinpumpe der man reduserer basaldosen, kan noen trenge å beholde midlertidig mål i noe tid etter fysisk aktivitet. De fleste vil trenge å legge inn litt færre karbohydrater (for eksempel 25 prosent reduksjon) til måltider enn de faktisk inntar etter fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet / trening på ettermiddag/kveld eller trening med høy intensitet eller lang varighet, øker sannsynligheten for nattlig hypoglykemi. For pasienter med sensorsystem kan det i enkelttilfeller være nyttig å heve alarmgrensen gjennom natten, for eksempel til 4,4 mmol/l (grensen er individuell) hvis nattlig hypoglykemi ikke kan unngås på andre måter (Moser et al. 2020).
Forsiktighetsregler ved komorbiditet
Hypertensjon, kardiovaskulær sykdom, autonom nevropati, proliferativ retinopati og bruk av enkelte legemidler krever vurdering av lege før oppstart av rutinemessig fysisk aktivitet/trening og dersom aktivitetstype eller intensitet endres vesentlig.
Mer informasjon om fysisk aktivitet
- Fysisk aktivitet ved diabetes type 1 (helsenorge.no)
- Trening og fysisk aktivitet (helsenorge.no)
- Fysisk aktivitet i forebygging og behandling (nasjonale faglige råd)
- Diabetes type 1 og fysisk aktivitet (diabetes.no))
- Kurs i fysisk aktivitet ved diabetes type 1 (diabetes.no)
Aktuelle tilbud
- Diabetesforbundets motivasjonsgrupper er et likepersonstilbud med fokus på fysisk aktivitet, kosthold og motivasjon som tilbys ulike steder i landet.
- Kommunale frisklivssentraler tilbyr blant annet:
- veiledning i fysisk aktivitet, snus- og røykelutt, sunt kosthold, gode søvnvaner og psykiske plager
- rådgivning til ansatte i andre helse- og omsorgstjenester, skoler og barnehager om fysisk aktivitet
- informasjon om lokale tilbud
Verktøy og selvhjelpsmateriell
- Heia meg er en app utviklet av Helsedirektoratet for deg som vil starte endring livet
- Borgs skala for opplevelse av anstrengelse og intensitet (diakonhjemmetsykehus.no)
- Aktivitetsdagbok – for deg som vil komme i bedre form
- Informasjon om insulinpumper og sensorer (diabetes.no)
- Min skolehverdag med diabetes (diabetes.no)
- Trygg med diabetes i barnehagen (diabetes.no)
Forskning på den langsiktige effekten av fysisk aktivitet hos personer med diabetes type 1 er begrenset. Det antas at personer med diabetes type 1 som er regelmessig fysisk aktive kan redusere risiko for død, kardiovaskulær sykdom og kardiovaskulær død betydelig, sammenlignet med inaktive (Sluik, Buijsse et al. 2012, Wu, Bredin et al. 2019). Effekten er størst ved moderat til høyt volum aerobisk aktivitet (Sluik, Buijsse et al. 2012, Tikkanen-Dolenc, Wadén et al. 2017). Regelmessig fysisk aktivitet/trening kan også forbedre blodsukkerkontrollen, kondisjonen, bidra til vekttap og gi bedre lipidprofil (2018, Ostman, Jewiss et al. 2018).
Forskning på barn og unge med diabetes type 1 under 12 år er særlig begrenset (Tully, Aronow et al. 2016), men antyder at fysisk aktivitet kan gi bedre helse og helserelatert livskvalitet (Anderson, Laffel et al. 2017, Adolfsson, Riddell et al. 2018). Å redusere stillesitting/skjermtid er assosiert med bedre metabolsk kontroll blant barn og ungdom med diabetes type 1 (Galler, Lindau et al. 2011). Foreldres frykt for hypoglykemi hos barna kan reduseres ved god veiledning og planlegging og ved at de er tilkoblet sensordata fra barnet (Sallis, Prochaska et al. 2000, Burckhardt, Roberts et al. 2018).
Bruk av vevsglukose-monitorering kan bidra til å oppnå et gunstig blodsukkernivå før, under og etter fysisk aktivitet, og gjøre det enklere å være i aktivitet. Å kombinere CGM med insulinpumpe i et hybrid closed-loop system (HCL) kan bidra ytterligere til å oppnå et ønsket blodsukkernivå . Det finnes få studier som har vurdert effekten av høyintensitetstrening ved bruk av HCL, og rådene er basert på noen få studier, samt erfaring (Riddell et al. 2020).
Referanser
Adolfsson, P., et al. (2018). "ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Exercise in children and adolescents with diabetes." Pediatr Diabetes 19 Suppl 27: 205-226.
Anderson, B. J., et al. (2017). "Factors Associated With Diabetes-Specific Health-Related Quality of Life in Youth With Type 1 Diabetes: The Global TEENs Study." Diabetes Care 40(8): 1002-1009.
Burckhardt, M. A., et al. (2018). "The Use of Continuous Glucose Monitoring With Remote Monitoring Improves Psychosocial Measures in Parents of Children With Type 1 Diabetes: A Randomized Crossover Trial." Diabetes Care 41(12): 2641-2643.
Galassetti, P. and M. C. Riddell (2013). "Exercise and type 1 diabetes (T1DM)." Compr Physiol 3(3): 1309-1336.
Galassetti, P., et al. (2003). "Effect of antecedent hypoglycemia on counterregulatory responses to subsequent euglycemic exercise in type 1 diabetes." Diabetes 52(7): 1761-1769.
Galler, A., et al. (2011). "Associations between media consumption habits, physical activity, socioeconomic status, and glycemic control in children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes." Diabetes Care 34(11): 2356-2359.
Mayer-Davis, E. J., et al. (2018). "ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents." Pediatr Diabetes 19 Suppl 27(Suppl 27): 7-19.
Moser, O., et al. (2020). "Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring (CGM) and intermittently scanned CGM (isCGM) systems in type 1 diabetes: position statement of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) endorsed by JDRF and supported by the American Diabetes Association (ADA)." Pediatr Diabetes 21(8): 1375- 1393.
Ostman, C., et al. (2018). "Clinical outcomes to exercise training in type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis." Diabetes Res Clin Pract 139: 380-391.
Riddell, M. C., et al. (2017). "Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement." Lancet Diabetes Endocrinol 5(5): 377-390.
Sallis, J. F., et al. (2000). "A review of correlates of physical activity of children and adolescents." Med Sci Sports Exerc 32(5): 963-975.
Sluik, D., et al. (2012). "Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus: A Prospective Study and Meta-analysis." Archives of Internal Medicine 172(17): 1285-1295.
Tikkanen-Dolenc, H., et al. (2017). "Physical Activity Reduces Risk of Premature Mortality in Patients With Type 1 Diabetes With and Without Kidney Disease." Diabetes Care 40(12): 1727-1732.
Tully, C., et al. (2016). "Physical Activity in Youth With Type 1 Diabetes: a Review." Current Diabetes Reports 16(9): 85.
Wu, N., et al. (2019). "Cardiovascular Health Benefits of Exercise Training in Persons Living with Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis." J Clin Med 8(2).
Sist faglig oppdatert: 18. november 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Helsepersonell bør tilby personer med diabetes type 1 individuell veiledning i bruk av tekniske hjelpemidler, justering av insulindoser og inntak av mat og drikke slik at de kan følge de generelle anbefalingene for fysisk aktivitet for sin aldersgruppe (HØRINGSUTKAST) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 18. november 2022, lest 04. februar 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/fysisk-aktivitet-i-forebygging-og-behandling/sykdommer-og-tilstander/helsepersonell-bor-tilby-personer-med-diabetes-type-1-individuell-veiledning-i-bruk-av-tekniske-hjelpemidler-justering-av-insulindoser-og-inntak-av-mat-og-drikke-slik-at-de-kan-folge-de-generelle-anbefalingene-for-fysisk-aktivitet-for-sin-aldersgruppe-horingsutkast