2. Planer ved begrenset forventet levetid
Høringsfrist 01. august 2023. Se mer informasjon på høringssiden.
Høringsfrist 01. august 2023. Se mer informasjon på høringssiden.
Pasienter med begrenset forventet levetid bør få en plan tilpasset sitt behov og behovet for koordinering av tjenester. Pasienten kan ha behov for en individuell plan og koordinator, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-5 og 2-5 b (lovdata.no), en behandlingsplan, en behandlingsavklaring og/eller en pleieplan/tiltaksplan.
Alle planer lages i samarbeid mellom pasienten, primærsykepleier i kommunen, koordinator eller liknende og fastlege, sykehjemslege eller sykehuslege.
Viktige punkter i en plan ved begrenset forventet levetid, uavhengig av planverktøy:
- hva er viktig for pasienten
- hva skal gjøres (behandling og tiltak)
- hvem har ansvar for hva
Ved utskrivelser fra spesialisthelsetjenesten bør behandlingsansvarlig lege legge inn eventuelle behandlingsavklaringer i epikrisen, for å forberede og tilrettelegge for kommunens arbeid med pasientens plan. Behandlingsavklaringen bør angi varighet og begrunnelse.
Pasientens plan bør justeres og oppdateres ved vendepunkter i sykdomsforløpet og ellers ved behov. Planen bør være skriftlig og lett tilgjengelig for både pasient, eventuelt pårørende og helsepersonell.
Plan ved begrenset forventet levetid – eksempel på innhold/overskrifter
- pasientens mål, ønsker, ressurser og behov for tiltak
- hva er viktig for meg og mine nærmeste pårørende nå og i tiden som kommer?
- pasientens tanker om sykdommen, videre forløp og behandling – håp, ønsker og bekymringer
- kontaktoversikt pårørende og hvem som er nærmeste pårørende
- kontakter i de kommunale helse- og omsorgstjenestene (fastlege, hjemmetjeneste, osv.)
- kontakter i spesialisthelsetjenesten
- relevante diagnoser og allmenntilstand/funksjon
- medisinske føringer, behandlingsavklaringer, plan for symptomlindring ved forverring
- eventuell avtale om innleggelse i sykehus ved forverring
- avtalte tiltak (hva kan hjelpeapparatet, frivillige og pårørende/nettverket bidra med? Hvem bidrar med hva?)
- samtykke til utarbeidelse av en plan og til å dele relevant og nødvendig informasjon om pasienten og helsehjelpen med det personellet som skal delta i oppfølgingen
- dato og signatur
I første versjon av planen fylles relevante punkter ut. Ved oppdatering og endring kan flere punkter være relevante.
Nettressurser – se f.eks.:
- Nasjonal veileder Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
- Kompetansesenter i lindrande behandling, Helse Vest: Individuell plan til bruk i palliasjon og diverse nyttige verktøy (helse-bergen.no).
- Helse Møre og Romsdal: Palliativ plan (helse-mr.no)
Rådet baserer seg på helselovgivningen, forskning, klinisk erfaring, etikk, brukerkunnskap og konsensus i fagmiljøene.
Hensikten med en plan ved begrenset forventet levetid, uavhengig av planverktøy, er å bidra til et pasientsentrert forløp, samt:
- trygghet og forutsigbarhet for pasienten og eventuelt pårørende
- medvirkning fra pasienten og eventuelt pårørende
- helhetlig og koordinert tjenesteyting på tvers av helsetjenester
Pasientens og nærmeste pårørendes rett til medvirkning og informasjon og krav til informasjonens form, følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 (lovdata.no). Reglene om rett til samtykke til helsehjelp følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 (lovdata.no).
Krav til helsepersonells yrkesutøvelse, som forsvarlighetskravet, plikt til å gi informasjon til pasienter mv., taushetsplikt og plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som er pårørende til foreldre eller søsken følger av helsepersonelloven (lovdata).
Pasientjournalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, jf. helsepersonelloven § 40. Krav til journalens innhold er nærmere regulert i pasientjournalforskriften §§ 4–8 (lovdata.no). Det kan være relevant og nødvendig at behandlingsplan for pasienten og status i gjennomføringen av planen fremgår av pasientens journal, jf. pasientjournalforskriften § 6 bokstav d (lovdata.no).
Hvis pasienten samtykker til det kan behandlingsplanen lagres i kjernejournal, jf. kjernejournalforskriften § 4 andre ledd (lovdata.no). Hjemmelsgrunnlaget omfatter helsebehandling, ikke helhetlig individuell plan som også inneholder tiltak iverksatt av skole, barnevern, NAV og lignende.
Sist faglig oppdatert: 27. april 2023