3. Multifaktoriell kartlegging i helse- og omsorgstjenesten

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes, skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet er lovfestet i helsepersonelloven § 4, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no). Det innebærer blant annet at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, og helsepersonell som yter helsehjelp, skal gi pasient og bruker et helhetlig og koordinert tilbud. En multifaktoriell kartlegging er nødvendig for å avdekke mekanismen til fallet, konsekvensene av fallet, personens egne oppfatninger om fall samt identifisering av potensielt medvirkende risikofaktorer for fall, og for å kunne iverksette individualiserte tiltak. 

Fall skyldes vanligvis ikke én enkeltfaktor. Det er ofte en kombinasjon av flere risikofaktorer. De fleste risikofaktorer kan påvirkes og korrigeres. En rekke demografiske, fysiske, psykologiske, medisinske, sosioøkonomiske, miljømessige og adferdsmessige risikofaktorer og andre risikofaktorer påvirker fallrisiko, selv om alder og en historie med tidligere fall muligens er de viktigste prediktorene for fremtidige fall.  

Vi vet at risikoen for fall er høyere blant eldre personer som:

• beveger seg lite
• har dårlig balanse
• er synshemmede
• er kognitivt svekket
• har Parkinsons sykdom, leddgikt og/eller depresjon
• bruker legemidler som gir økt risiko for fall, som legemidler ved depresjon, høyt blodtrykk, søvnvansker og angst
  • bruk av flere legemidler samtidig kan øke risikoen ytterligere
• bruker alkohol og andre rusmidler

I tillegg er lav kroppsmasseindeks og osteoporose risikofaktorer for brudd ifølge World Health Organization (2021).  

Mange eldre har lite kunnskap om årsaker til fall, fallrisiko og forebygging av fallhendelser, feilaktige oppfatninger om årsaker og egen risiko for å falle, samt hvordan risiko for fremtidige fall kan reduseres. Å få kjennskap til eldres egne oppfatninger gir helsepersonell mulighet til å gi eldre bedre og mer nøyaktig informasjon om fall og fallforebygging. Kvaliteten på forskningsgrunnlaget om å inkludere kartlegging av personens egne oppfatninger om fall er moderat, jamfør World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022). 

World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall gjør at tiltakene kan målrettes mot en persons spesifikke risikofaktorer for å forhindre fremtidige fall. Retningslinjen viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for denne anbefalingen er moderat. 

Om risikofaktorer som inngår i multifaktoriell kartlegging (World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022)): 

Kartlegging av gange og balanse

Gange- og balansesvikt er et av områdene som mest konsekvent kan forutsi fremtidige fall. Fysiske funksjonstester av gange og balanse kan være til god hjelp for å bestemme fallforebyggende øvelser og sikre progresjon. Valg av test avhenger av tilgjengelige ressurser (utstyr, plass, tid) og kunnskap og erfaring fra bruk av disse testene. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for anbefaling om å inkludere gange og balanse som en del av multifaktoriell kartlegging av risiko for fall er moderat. 

Kartlegging av muskelstyrke

Det er en sammenheng mellom nedsatt styrke i benmuskulatur, evnen til å reise seg og risiko for både enkeltstående og gjentakende fall og fallrelaterte skader (Moreland et al, 2004). Muskelstyrke spiller en sentral rolle i prosessen med å gjenvinne balansen når man holder på å falle (Benichou and Lord, 2016). Kartlegging av muskelstyrke er som regel inkludert i fysiske funksjonstester, som for eksempel SPPB og TUG. 

Legemiddelbehandling

Fallhistorikk og risiko for fall er aktuelt å vurdere før rekvirering av legemidler som kan øke fallrisikoen til eldre. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for denne anbefalingen er moderat. Bruk et validert, strukturert vurderingsverktøy for å identifisere legemidler som kan øke fallrisikoen ved gjennomføring av en legemiddelgjennomgang eller legemiddelgjennomgang målrettet for å forebygge fall. Retningslinjen viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for denne anbefalingen er lav. 

Kardiovaskulær kartlegging

En kardiovaskulær kartlegging inkluderer i utgangspunktet symptomer fra hjerte-/karsystemet og tidligere hjerte-karsykdom, en målrettet klinisk hjerteundersøkelse, ortostatisk blodtrykksmåling og 12-avlednings EKG.  World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for denne anbefalingen er moderat. Dersom disse undersøkelsene er normale, er det ikke nødvendig med ytterligere kardiovaskulær vurdering. Unntak er dersom det er mistanke om synkope (beskrevet eller observert synkope/presynkope) eller tilbakevendende uforklarlige fall. Retningslinjen viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for denne anbefalingen er lav. Ved uforklarlige fall eller synkope bør det gjennomføres ytterligere kardiovaskulær vurdering. Retningslinjen viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for denne anbefalingen er høy. 

Kartlegging av svimmelhet

Svimmelhet er et vanlig symptom hos eldre som opplever fall og har ofte ingen enkelt forklarende årsak. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at anbefaling om å spørre om symptomer på svimmelhet som en del av multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall, er erfaringsbasert.

Kartlegging av syn og hørsel

Nedsatt syn er en risikofaktor for fall. Mange eldre bruker briller med feil styrke eller ikke briller i det hele tatt. Det er derfor viktig med regelmessige synsundersøkelser og at briller brukes korrekt (inkludert sjekk av multi-/bifokale briller). World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at anbefaling om å spørre om synsproblemer som en del av multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall er erfaringsbasert. 

Nedsatt hørsel er risikofaktor for fall. Mulige forklaringer kan være samtidige endringer i de organene som har med hørsel å gjøre og i de organene som styrer balanse, redusert evne til å navigere ved hjelp av hørselen og at belastningen knyttet til hørselstapet medfører færre ressurser til å holde balansen. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at anbefaling om å spørre om hørselsvansker som en del av multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall, og eventuelt vurdere hørselsproblemer og henvise til spesialist, er erfaringsbasert. 

Kognitiv kartlegging

Demens og mild kognitiv svikt dobler risikoen for fall og fallrelaterte skader inkludert hoftebrudd, armbrudd og hodeskader. Delirium, kognitiv svikt og demens er risikofaktorer for fall hos både eldre hjemmeboende, på sykehus og på sykehjem. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for anbefaling om kognitiv vurdering som en del av multifaktoriell kartlegging av risiko for fall, er moderat. 

Depressive lidelser

Både ubehandlet depresjon og bruk av antidepressiva bidrar til fallrisiko. Se også screeningsverktøyet STOPPFall (legemiddelhandboka.no) for ytterligere informasjon. Sammenhengen mellom depresjon og fall er kompleks, men de viktigste underliggende mekanismene er langsomhet, dårlig fysisk form, gange- og balanseproblemer samt nedsatt søvn og svekket oppmerksomhet. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at å spørre om symptomer på depresjon som en del av en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall, eventuelt etterfulgt av henvisning til spesialist, er erfaringsbasert. 

Kartlegging av bruddrisiko

Osteoporose er svært vanlig i Norge, spesielt blant kvinner. Hoftebrudd er den mest alvorlige følgen av osteoporose. De fleste slike brudd hos eldre skyldes redusert beinmasse kombinert med et fall (Meyer 2016). Osteoporotiske brudd er assosiert med høy sykelighet, dødelighet og store samfunnsmessige kostnader. Både osteoporose og falltendens er viktige determinanter for brudd. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at det er internasjonal konsensus om at forebygging av brudd bør omfatte identifisering av eldre med høy fallrisiko, intervensjoner for å redusere denne risikoen, identifisere de med osteoporose og iverksette tiltak for å redusere risiko for brudd. 

Bekymring for å falle

Bekymring for å falle kan redusere den eldres aktivitetsnivå (World Health Organization 2021). Bekymring for å falle kan også si noe om den eldres oppfatning av fallet de har opplevd, virkningen det har hatt på livskvalitet, samt motivasjon for fallforebyggende tiltak. Eldre som er svært bekymret for å falle kan for eksempel være motvillig til å øke fysisk aktivitet og å følge et treningsprogram hvis ikke bekymring for å falle er håndtert. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for å inkludere bekymring for å falle som en del av multifaktoriell kartlegging av risiko for fall er moderat. 

World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for anbefaling om å bruke et standardisert verktøy for å vurdere bekymringer om fall er høy for hjemmeboende eldre og moderat i akuttsykehus og langtidspleie. Falls Efficacy Scale International (FES-I) og Short Falls Efficacy Scale International (Short FES-I) er pålitelige og gyldige verktøy på bruk hos friske eldre og for særskilte risikogrupper, eksempelvis personer med multippel sklerose og hjerneslag. En tilnærming som kombinerer vurdering av bekymring for å falle med vurdering av balanse og/eller gange kan bidra til å sette grad av bekymring for fall i en sammenheng. 

Risiko i omgivelser

Faktorer i miljøet kan utgjøre en stor fallrisiko. Disse faktorene påvirkes av samspillet mellom fallfarene (eksempelvis glatte trapper, rot i gangpassasjer, belysning, mangel på rekkverk/håndtak), risikoadferd (eksempelvis risikabel klatring på stoler) og eldres fysiske kapasitet. Av den grunn er det sentralt å fortrinnsvis benytte et vurderingsverktøy som omfatter aktuelle fallfarer i hjemmet og risikovurdering for fall sammen med vurdering av personens funksjonsevne, inkludert vanlig adferd, syn, kognisjon og mobilitet. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at kvaliteten på forskningsgrunnlaget for denne anbefalingen er moderat. 

Ernæringsstatus, inkludert vitamin D

Ernæringsstatus og kroppsmasseindeks (BMI) er assosiert med risiko for fall hos eldre. Spesielt risiko for underernæring og det å være underernært kan øke risikoen for fall. Undervektige og underernærte kan ha økt risiko for fall blant annet på grunn av sarkopeni (lav muskelmasse), nedsatt bevegelighet og ustabil gangfunksjon. Overvekt kan også ha negativ innvirkning på blant annet postural stabilitet og fysisk aktivitet, som kan være assosiert med fall (World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022)). Tidlig identifisering, kartlegging og oppfølging av risiko for underernæring kan bidra til å forebygge underernæring eller sykdom som følge av underernæring, forebygge funksjonsfall, og forebygge eller utsette innleggelse i institusjon (Helsedirektoratet 2022). World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at anbefaling om vurdering av ernæringsstatus, inkludert tilstrekkelig inntak av vitamin D og måling av vitamin D dersom det er hensiktsmessig, som en del av en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall, er erfaringsbasert. 

Rus og alkohol

Bruk av rus og alkohol kan føre til fall. Fordi øvrige posturale kontrollmekanismer er svekket, dels som følge av aldring og dels som følge av sykdom, skal det ofte lavere promille til for å utløse fall hos eldre enn hos yngre. I tillegg kan alkoholmisbruk føre til polynevropati, som forsterker ustøheten ytterligere. Bruk av rus og alkohol kan også påvirke ernæringsstatus. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at å spørre om rus- og alkoholbruk som en del av en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall, er erfaringsbasert. 

Inkontinensvurdering

Urininkontinens og nokturi er assosiert med økt risiko for fall. Analyser av undergruppeanalyser har vist en signifikant sammenheng mellom urininkontinens og fall hos både eldre menn og kvinner (≥65 år), og hos personer med både urgeinkontinens og stressinkontinens. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at anbefalingen om å inkludere vurdering av symptomer fra urinveiene i en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall, er erfaringsbasert. 

Kartlegging av smerte

Symptomer på smerte er vanlig hos eldre. Mest utbredt er smerter på grunn av muskel-/skjelettlidelser. Andre kroniske tilstander som kan gi smerter hos eldre er komplikasjoner til diabetes, kreftrelaterte smerter og smerter etter slag. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022) viser til at anbefaling om å spørre om smerter, eventuelt etterfulgt av smertekartlegging, som en del av en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall, er erfaringsbasert. 

Samtykke til helsehjelp og rett til medvirkning og informasjon

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke. Reglene om samtykke til helsehjelp følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4 (lovdata.no).

Retten til medvirkning og informasjon for pasient, bruker og nærmeste pårørende og krav til informasjonens form, følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 (lovdata.no).

Deling av taushetsbelagte opplysninger

Deling av taushetsbelagte opplysninger forutsetter samtykke til å gi informasjon etter helsepersonelloven § 22 (lovdata.no) eller annet unntak fra taushetsplikten. Les mer om taushetsplikt og deling av opplysninger i veilederen Taushetsplikt og opplysningsplikt.