7. Metode og prosess

Bakgrunn og oppdrag (og mandat)

Nasjonale faglige råd for forebygging av fall hos eldre bygger på og erstatter det tidligere Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakke "Forebygging av fall i institusjoner", publisert i 2012 og revidert i 2015.

Formål med rådene

Formålet med rådene er å redusere risikoen for og forekomsten av fall hos personer over 65 år som bor hjemme, samt forebygging av fall på institusjon i helse- og omsorgstjenesten.

WHO definerer fall som en utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet eller et annet lavere nivå, uavhengig av årsak og om det foreligger skade som følge av fallet (World Health Organization (who.int)). Fall er den hyppigste type ulykke blant eldre mennesker og risiko for fall øker med alderen. Skader som følge av fall innebærer plager og redusert livskvalitet for den enkelte og kan variere fra blåmerker til bruddskader – og i ytterste konsekvens til dødsfall. Andre konsekvenser er engstelse for nye fall, immobilitet og økt behov for helse- og omsorgstjenester (Olsen og medarbeidere 2017). Det er årlig ca. 9000 hoftebrudd i Norge. I tillegg til høy dødelighet, mye lidelse, redusert funksjon og livskvalitet, medfører disse bruddene store samfunnskostnader. De samlede økonomiske konsekvensene av hoftebrudd for hjemmeboende over 70 år kan komme opp i kr. 800 000 - 1 000 000 etter to år (Hektoen 2014). Pasienter på sykehus har større risiko for å falle enn personer som ikke er på sykehus. Dette skyldes blant annet at nyervervede risikofaktorer, eksempelvis akutt sykdom, og ukjente omgivelser kan øke risikoen for å falle (National Institute for Health and Care Excellence, 2013). Overganger innad i virksomheter og mellom tjenestenivåer representerer en særskilt pasientsikkerhetsutfordring, hvor blant annet manglende kommunikasjon, svikt i informasjonsflyt og uklart oppfølgingsansvar er kjente risikofaktorer (Helsedirektoratet, 2019).

I rapporten Folkehelse i et livsløpsperspektiv - Helsedirektoratets innspill til ny folkehelsemelding hevdes det at dersom innsatsen dreies mer i retning av forebygging og tidlig og mindre ressurskrevende innsats, kan dette bidra til å redusere utfordringene i tjenestetilbudet fremover. Fall og fallskader kan forebygges, og det er et antatt stort potensial for forbedring i Norge. Nasjonale faglige råd for forebygging av fall vil peke på hvilken retning helse- og omsorgstjenesten skal jobbe mot for å redusere forekomsten av fall. For å lykkes, kreves det blant annet at rådene implementeres og etterleves, og at de ulike fallforebyggende tiltakene og initiativ er samordnet. 

Målgruppe 

Rådet retter seg mot ledere og personell i helse- og omsorgssektoren. Rådet er ikke spesielt rettet mot pasienter og brukere, men kan være nyttig for disse og deres pårørende.

Omfang og avgrensninger

Håndtering av fallrelaterte skader er ikke en del av de faglige rådene. Det er imidlertid en nær sammenheng mellom fall og skjørhetsbrudd. Dette er derfor omtalt i rådene.  

En kartlegging av multifaktorielle risikofaktorer fokuserer på faktorer som har påvirker risiko for fall, og ikke alle faktorer i en geriatrisk utredning. Tiltak som er beskrevet er de som omtales i litteraturen som er benyttet som grunnlag for rådene, samt tiltak som ekstern ressursgruppe fremhevet som særskilt viktige.

Grad av normering

Grad av normering angis av teksten i hver enkelt anbefaling/råd: 

• Når Helsedirektoratet skriver «skal», betyr det at anbefalingen/rådet er basert på lov eller forskrift, eller når det er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt. 
• Når det står bør» eller «anbefaler» er det en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste. 
• Når det står «kan» eller «foreslår» er det en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig for ulike pasienter/brukere. 

Rettslig betydning 

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pakkeforløp, som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten. 

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). 

Nasjonale anbefalinger og råd inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. 

I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g. Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. 

Tjenesteeiere og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Tjenesteeiere har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data. Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data. 

Tilstøtende normerende publikasjoner

Følgende normerende publikasjoner fra Helsedirektoratet er referert til:

• Nasjonalt faglig råd Fysisk aktivitet i forebygging og behandling, kapittel 2 Voksne og eldre - generelle råd 
• Nasjonal faglig retningslinje Forebygging og behandling av underernæring
• Nasjonalt faglig råd Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang
• Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (pårørendeveileder)

Kunnskapsbasert metode

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming (Helsedirektoratet, 2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har kommet frem gjennom diskusjoner og tilbakemeldinger fra ekstern ressursgruppe. 

For å sikre et oppdatert kunnskapsgrunnlag ble det utarbeidet aktuelle problemstillinger og systematiske søk ble gjennomført ved Bibliotek for Helseforvaltningen, Folkehelseinstituttet. Den forskningsbaserte kunnskapen i dette arbeidet er hovedsakelig basert på World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al 2022). I denne retningslinjen er kvaliteten på det forskningsgrunnlaget gradert til høy, moderat og lav, avhengig av hvor høy tillit man har til forskningsresultatene. Dersom forskningsgrunnlaget ikke var tilstrekkelig, ble anbefalingene i denne retningslinjen formulert som erfaringsbaserte anbefalinger ("expert consensus"). I tillegg er det sett til dokumentet Step Safely. Strategies for preventing and managing falls across the life-course (World Health Organization 2021), retningslinjen Fall prevention in hospitals and nursing homes: Clinical practice guideline (Schoberer et al 2022) og Nasjonalt faglige råd Fysisk aktivitet i forebygging og behandling, kapittel 2 Voksne og eldre - generelle råd. Det kommer fram i hver enkelt anbefaling/råd hva den bygger på. 

Kvaliteten på retningslinjene ble vurdert av tre personer uavhengig av hverandre ved å bruke Sjekkliste for vurdering av en faglig retningslinje eller fagprosedyre (helsebiblioteket.no). Sjekklisten er basert på AGREE II som er et anerkjent verktøy for kvalitetsvurdering av faglige retningslinjer. 

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet ønsket en sammensatt arbeidsgruppe. Det ble lagt vekt på klinisk erfaring, forskningserfaring, geografisk tilhørighet, størrelse på kommuner og erfaringer fra primær- og  spesialisthelsetjenesten. 

Thomas Mildestvedt, fagområdeleder allmennmedisin, fastlege Minde Medisinske senter og professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen," har gitt muntlige og skriftlige innspill på utkast til råd og konkrete innspill vedrørende fastlegers involvering 

Arbeidet har primært bestått av å bidra med faglige innspill i prosessen for å sikre at nødvendige faktorer er ivaretatt: 

• Bringe inn kunnskap og relevante problemstillinger fra fagfeltet. 
• Være rådgiver for valg av anbefalinger og kvalitetssikre innholdet i anbefalingene. 
• Faglige støttespillere internt og eksternt. 

Det ble etablert en redaksjonskomite med medlemmer fra ekstern arbeidsgruppen som bidro med gjennomgang av forskningslitteratur, samt å skrifteliggjøre og ferdigstille rådene. I tillegg til prosjektleder, besto komiteen av: 

• Maria Bjerk 
• Randi Granbo 

Habilitet

Ekstern arbeidsgruppe har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert. 

Evaluering

Den som har det overordnede ansvaret i virksomheten, er ansvarlig for å vurdere om virksomheten driftes og tjenestene ytes i henhold til faglig forsvarlig praksis og anbefalinger gitt i nasjonale faglige råd for forebygging av fall. Helsedirektoratet utarbeider nasjonale faglige råd for implementering av nasjonale faglige råd. Når disse er publisert, vil de knyttes opp mot råd for forebygging av fall. 

Helsedirektoratet har et samarbeid med FALLPREVENT, et forskningsprosjekt ved Oslomet, som har mottatt støtte fra Norsk Forskningsråd. FALLPREVENT har som mål å evaluere implementering av de nasjonale faglige rådene om fallforebygging i 24 norske kommuner. Forskningsprosjektet har ikke påvirkning på utviklingen av de nasjonale rådene.

Referanser

Hektoen, L. F. (2014). Kostnader ved hoftebrudd hos eldre Oslo: Høgskolen i Oslo og Akershus. Hentet fra https://skriftserien.oslomet.no/index.php/skriftserien/article/view/18/16

Helsedirektoratet (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/utvikling-av-kunnskapsbaserte retningslinjer/Veileder%20for%20utvikling%20av%20kunnskapsbaserte%20retningslinjer%20(fullversjon).pdf

Helsedirektoratet (2019). Fysisk aktivitet i forebygging og behandling Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/fysisk-aktivitet-i-forebygging-og-behandling

Helsedirektoratet (2019). Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring 2019-2023 Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten/Nasjonal%20handlingsplan%20for%20pasientsikkerhet%20og%20kvalitetsforbedring%202019-2023.pdf

Helsedirektoratet (2022). Folkehelse i et livsløpsperspektiv - Helsedirektoratets innspill til ny folkehelsemelding Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/folkehelse-i-et-livslopsperspektiv-helsedirektoratets-innspill-til-ny-folkehelsemelding

Montero-Odasso, M., van der Velde, N., Martin, F. C., Petrovic, M., Tan, M. P., Ryg, J., ... Blain, H. (2022). World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age and ageing, 51(9), afac205.

National institute for Health and Care Excellence (NICE) (2013). Falls: Assessment and Prevention of Falls in Older People London: NICE. Hentet fra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK327886

Olsen, R. M. ,. N. T. M. o. D. S. A. (2017). Fall og pasientsikkerhet blant eldre i kommunene. En oppsummering av kunnskap. Oslo: Senter for Omsorgsforskning. Hentet fra https://omsorgsforskning.brage.unit.no/omsorgsforskning-xmlui/bitstream/handle/11250/2452445/Fall%20og%20pasientsikkerhet.pdf

Schoberer, D., Breimaier, H. E., Zuschnegg, J., Findling, T., Schaffer, S., & Archan, T. (2022). Fall prevention in hospitals and nursing homes: Clinical practice guideline. Worldviews on Evidence‐Based Nursing, 19(2), 86-93.

World Health Organization (2021). Step safely: strategies for preventing and manaing falls across the life-course WHO.