Alle publikasjoner

Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder

Forsiden av publikasjon: Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder
  • Tema: Behandling av rusmiddelproblemer i TSB, Gravid, Nasjonale retningslinjer
  • Kategori: Nasjonale faglige retningslinjerUtgiver:Helsedirektoratet
    Ansvarlig avdeling:psykisk helsevern og rus
    År:2011Sist revidert: 2012Antall sider:187
  • IS-nummer: IS-1876
Målgruppe: Ansatte i helse-, barnevern- og NAV i kommunen og ansatte i spesialisthelsetjenesten. Pasienter i LAR og deres pårørende. Beslutningstakere på kommunalt og statlig nivå.
​Denne retningslinjen gir tydelige kunnskapsbaserte anbefalinger for behandling og oppfølging av gravide LAR-pasienter i svangerskapet, ved sykehusoppholdet i forbindelse med fødselen, og for oppfølging/behandling av barnet og familiene frem til barnet når skolealder.​

​Retningslinjen gir anbefalinger for hele pasientforløpet.

Behandlingen omfatter flere områder innen både førstelinjetjeneste (helse, sosial, barnevern) og spesialisthelsetjeneste (fødselshjelp, nyfødtmedisin, barne- og ungdomspsykiatri og rusbehandling), og disse tjenestenes rolle og ansvar.

Retningslinjen har anbefalinger som vil styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene og bidra til at denne gruppen får en forsvarlig, individuelt tilpasset og kunnskapsbasert oppfølging. 

Sentrale anbefalinger – Svangerskapet

Første fagperson som får kjennskap til graviditeten har ansvar for at nødvendig samarbeid blir etablert

Den første fagpersonen som får kjennskap til graviditeten, har ansvar for at punktene under blir fulgt opp og at nødvendig samarbeid blir etablert. Grad D

Graviditeten stadfestes og svangerskapsuke fastsettes. Kvinnens nåværende livssituasjon og hvilke instanser og fagpersoner som følger henne opp, samt ressurser i det private nettverket, bør kartlegges. Grad C

Det bør skisseres en foreløpig plan sammen med kvinnen, med prioriteringer for hva som skal skje den nærmeste tiden. Det bør sikres at umiddelbare behov blir fulgt opp snarest mulig. Det bør planlegges et samarbeidsmøte med ansvarsgruppe og andre aktuelle instanser innen 14 dager. Grad D
 

Første kontroll bør skje hos fastlegen. Kvinnen/paret bør tilbys tett og fleksibel oppfølging av jordmor.

Grad D

Ansvarsfordelingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten bør avklares tidlig. 

 

<>Skjematisk oversikt over svangerskapskontrollene i kommune og spesialisthelsetjeneste:
 

Svangerskapskontroll

Svangerskapskontroller kommune

Svangerskapskontroller sykehus

1 (uke 6-8)

Utarbeide plan for svangerskapskontrollene

Etablere kontakt med øvrige samarbeidspartnere

Orientere om ultralydundersøkelse i uke 12, 18, 24 og 32

Henvise til lege i TSB

Innkalle til møte i ansvarsgruppe

​2 (uke 12)

Ultralydundersøkelse

Stadfeste svangerskapet og dets lengde

Planlegge videre kontroller i samråd med kommunehelsetjenesten og lege i TSB

​3 (uke 16)

Gjennomgå tester som er tatt på første kontroll

Revidere plan for svangerskapsomsorgen

​4 (uke 18)

Ultralydundersøkelse

Vurdere gestasjonsalder, identifisere flerlinger, morkakens beliggenhet og strukturelle anomalier

Vurdere fosterets vekst

​5 (uke 21)

Revidere plan for svangerskapsomsorgen

Kvinnen og hennes partner henvises til fødeavdelingen og barneavdeling for omvisning og orientering  

​6 (uke 24)

Ultralydundersøkelse

Vudere fosterets vekst

​7 (uke 28)

Kvalitetssikre informasjon om og planlegging av fødsel

 

Revidere plan for svangerskapsomsorgen

Informere om amming

 

Utarbeide skriftlig informasjon som oversendes fødeavdelingen og barneklinikken 

​8 (uke 32)

Ultralydundersøkelse

Vurdere vekst

Vurdere ev. videre kontroll før fødsel

​9 (uke 36)

Informasjon om LAR-medikament og andre medikamenter til fødeavdeling

​10 (uke 38)

Rutineundersøkelse

​11 (uke 40)

Rutineundersøkelse

​12 (uke 41)

Henvises til overtidsvurdering

De regionale helseforetakene bør utpeke et fåtall sykehus i egen region

De regionale helseforetakene bør utpeke et fåtall sykehus i egen region som kan ta imot fødende i LAR og andre kvinner hvor man kan forvente abstinenser hos den nyfødte.​

Metadon eller buprenorfin bør opprettholdes under graviditet.

Grad B/C

Metadon eller buprenorfin kan trappes noe, eventuelt helt, ned under graviditet forutsatt...

... at nedtrappingen skjer under betryggende forhold. Grad D
 
Metadon og buprenorfin ansees for å være likeverdige preparater. Pasienten bør beholde medikamentet hun står på ved starten av graviditeten Metadon/ buprenorfindoseringen holdes på et slikt nivå at kvinnen ikke plages av betydelige abstinenser. Buprenorfin bør gis i form av et preparat uten naloxone (Subutex®). Grad B/C
 
Det er viktig at helheten i kvinnens og fosterets situasjon vurderes nøye. Kvinnens symptomer og mening legges til grunn for videre planer for dosering av LAR-medikamentet. Vurderingen bør også omfatte hjemmesituasjonen (omsorg for andre barn), erfaring ved eventuelt tidligere nedtrappingsforsøk, kvinnens bruk av andre medikamenter, rusmidler og nikotin, samt grad av oppfølging under graviditeten.
 
Videre bør dosering av LAR-medikament vurderes. Kvinnen bør ha en dosering av LAR-medikament i svangerskapet som ikke gir henne abstinenser. Serumnivå samt hennes egen vurdering av hvordan hun føler seg bør ligge til grunn. Endringene i omsetning av LAR-medikamentet, kan medføre økt abstinens i siste del av svangerskapet. Noen kan tolerere dette, mens andre vil ha behov for økning av doseringen. Det er imidlertid store individuelle forskjeller på hvor plaget kvinnene blir ved uendret dosering av LAR-medikament i siste del av svangerskapet.
Kvinner som ønsker nedtrapping bør få informasjon om kunnskapsgrunnlaget vedrørende sikkerhet ved nedtrapping. Nedtrappingen bør foretas mellom 14 og 32 svangeskapsuke.
En medisinsk forsvarlig nedtrapping forutsetter at kvinnen selv ønsker nedtrapping, kvinnen er rusfri. At andre vanedannende medikamenter trappes ned førs, at kvinnen ikke får plagsomme abstinenssymptomer og at hun følges opp tett poliklinisk eller på institusjon.
Kvinnen må kunne trappes opp dersom hun selv ønsker det, under eller etter svangerskapet.​

Sentrale anbefalinger – Fødsel- og nyfødtperiode

Helsepersonell med opplæring og erfaring når det gjelder NAS bør brukes til observasjon og behandling...

...av NAS hos nyfødte.

Grad C.

Det er behov for standardisering av rutiner rundt diagnostisering og behandling av abstinenser hos den nyfødte. Praktisk opplæring av ansatte som skal ha ansvaret for skåring og behandling bør prioriteres ved sykehus som har dette ansvaret.

Innleggelsen av den nyfødte bør vare minimum syv døgn slik at man kan være sikker på at behandlingskrevende NAS oppdages, og slik at nødvendig samarbeid med og rundt familien kan etableres. Utskrivning etter syv døgn vil kun være aktuelt der barnet ikke behandles medikamentelt for NAS.

 

 

 

Kvinner som bruker metadon eller buprenorfin, bør anbefales å amme uavhengig av...

...hvilken dosering de står på.

​Grad B.

Den foreliggende dokumentasjonen tilsier ikke at amming kombinert med noen av de aktuelle legemidlene medfører noen økt helserisiko for barnet. Det trengs imidlertid flere studier før man med like stor sikkerhet som for metadon kan si at buprenorfin og nalokson er ufarlige for barnet. I graviditeten anbefales bruk av monopreparatet (legemiddel med ett virkestoff) buprenorfin. Det er derfor naturlig å videreføre anbefalingene om monoterapi fra graviditeten og over i ammeperioden. Begrunnelsen er todelt. Et monopreparat med ett virkestoff gir minst mulig sjanse for påvirkning av barnet. I tillegg unngås skifte av medikament i en sårbar fase etter fødselen.

Kvinner med misbruksbakgrunn har som tidligere nevnt ofte et vanskelig forhold til egen kropp, blant annet på grunn av overgrepsproblematikk og prostitusjonserfaring. Mange av kvinnene trenger derfor mer støtte og veiledning for å få til amming, selv om de i utgangspunktet ønsker å amme. Det bør ikke utøves utilbørlig press, og de har selvsagt anledning til å slippe å amme hvis de ønsker det.
 
Amming av abstinente barn kan være vanskelig, da disse oftest suger på en uhensiktsmessig og ”masete” måte. Hvis barnet er vanskelig å amme på grunn av uttalt abstinensproblematikk, bør kvinnen oppmuntres og gis veiledning i pumping av brystmelk.

 

Det bør etableres en egen ansvarsgruppe for barnet før utskrivning fra sykehuset.

​Grad D.

Det bør etableres en egen ansvarsgruppe for barnet før utskrivning fra sykehuset. Etableringen forutsetter foreldrenes samtykke. Ansvarsgruppen bør koordineres av helsestasjon eller annen instans i kommunen. Initiativet til opprettelsen av ansvarsgruppen bør tas fra sykehusets koordinator, alternativt koordinator av mors ansvarsgruppe. Hvis barneverntjenesten er inne med tiltak, kan de være aktuelle som koordinator av barnets ansvarsgruppe.
 
Å etablere en egen ansvarsgruppe for barnet kan være hensiktsmessig av flere grunner, barnets behov vil være i fokus, ansvarsforholdene er tydeligere og den langsiktige oppfølgingen blir lettere å koordinere.
 
Det kan imidlertid være familier som ikke ønsker eller opplever behov for en slik gruppe rundt barnet. I seg selv trenger ikke dette være en grunn til bekymring hvis foreldrene samarbeider godt på annen måte. Det kan være ulike grunner til at familien ikke ønsker en slik gruppe. Den mest vanlige er familiens opplevelse av at de aldri føler at de kan betrakte seg som en vanlig familie. Av og til deler heller ikke foreldrene fagpersoners forståelse av at barnet har et sårbart utgangspunkt og trenger spesiell oppfølging. Det er viktig å snakke sammen om ulike forståelser av barnets utvikling og legge til rette for en oppfølging som ikke overstyrer familien. 
 
Man bør sikre at oppfølgingen ikke belaster foreldrene og barna unødig, ved at oppfølgingen av familier hvor mange har hjelpebehov legges opp på en hensiktsmessig måte.

Sentrale anbefalinger – Sped- og småbarnsalder

Det bør etableres tverrfaglige team for barn født av kvinner i LAR og barn født av kvinner som...

...har benyttet andre vanedannende medikamenter eller rusmidler i svangerskapet.

Grad D.

Et slikt team rundt barnet bør bestå av koordinator fra barneavdeling, barnelege, barnepsykolog, fagperson fra TSB, ev. barnefysioterapeut eller andre relevante. I første rekke etableres slike team ved sykehus utpekt av de regionale helseforetak. 
 
Teamets funksjon bør være å ha ansvar for å etablere kontakt med foreldre i svangerskapet og familien under oppholdet på nyfødtavdeling, bidra til kontakt og samarbeid mellom føde- og barneavdeling og det lokale hjelpeapparat.
De bør ha oppfølgingsansvar for barnet i spesialisthelsetjenesten og være en rådgivende instans for det lokale hjelpeapparat.
Et annet av teamets oppgaver bør være å opparbeide og systematisere kunnskap om barnas utvikling og tiltak.
 
Årsakene til barnas vansker antas å være sammensatte. Barneleger og annet personale ved landets barneavdelinger har en fagtradisjon med høy oppmerksomhet rettet mot nyfødtes og spedbarns tidlige utvikling, omsorg og behov, både somatisk og psykisk. Denne kompetansen bør det bygges videre på, med fokus på kunnskap fra nyere spedbarnsforskning når det gjelder de yngste barnas behov, samspill med foreldre/omsorgspersoner, tilknytning osv.

 

Utvikling av slik kompetanse er et satsningsområde i flere norske fagmiljøer med ansvar for barn, og antas å kunne være av særlig betydning for barn født av mødre i LAR og mødre med rusmiddelavhengighet. Økt oppmerksomhet på barn av foreldre med rusmiddelproblemer og foreldre med psykiske vansker og deres behov for oppfølging og tiltak er et nasjonalt satsningsområde. Det er derfor naturlig at spesialisthelsetjenestene for barn må ha fokus på denne barnegruppen og medvirke til et bedre tilbud og økt kompetanse på området samt bedre samordning/samarbeid.

 

I dag er oppfølgingen av disse barna og familien deres ofte mangelfull. Derfor anbefaler vi et strukturert oppfølgingsprogram for barna i spesialisthelsetjenesten med oppfølging fra tverrfaglige sammensatte team.

 

Sentrale anbefalinger – Annet

Oppfølging av barn LAR-medikament eller rusmidler i svangerskapet

Alle barn som har vært eksponert for LAR-medikament eller rusmidler i svangerskapet, bør følges opp i nyfødtperioden etter retningslinjens anbefalinger.

Oppfølgingen som skisseres i retningslinjen er i liten grad spesiell for familier med barn som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i svangerskapet. Det meste vil også gjelde andre barn/familier, for eksempel barn som har vært eksponert for rusmidler i svangerskapet, barn født av foreldre som tidligere har vært rusmiddelavhengige, men som ikke er i LAR, og en rekke andre barn/familier.

Forskning på gravide i LAR og barn eksponert for LAR-medikament i svangerskapet og deres...

...familier bør prioriteres.

​Grad D.

Forskning på gravide i LAR og barn eksponert for LAR-medikament i svangerskapet og deres familier bør prioriteres. Særlig bør undersøkelser med oppfølging over lang tid vektlegges, samt kvalitative studier som fokuserer på hvordan familiene opplever nytten av de tiltakene som iverksettes. Klinisk forskning på nedtrapping av LAR-medikament under graviditet bør settes i gang.
 
Det bør etableres en nasjonal rapporteringsrutine for fødsler i LAR. Det vil gjøre det mulig å få evaluert arbeidet med disse familiene og også implementeringen av denne retningslinjen.